Tem aumentado o número de casos em que a Justiça determina o reembolso integral de despesas médicas que foram negadas ou ressarcidas em valor muito baixo pelos planos de saúde.
Foi o que ocorreu em recente caso julgado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo defendido por este escritório de advocacia especializada em saúde.
O beneficiário da Sulamérica Saúde realizou um procedimento cirúrgico com custo de cerca de R$60 mil reais. O reembolso Sulamerica, no entanto, foi de pouco mais de R$5 mil reais, ou seja, menos de 10% do valor total.
Inconformado, o beneficiário decidiu questionar o limite do reembolso Sulamérica na Justiça e o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo determinou o pagamento do reembolso integral por considerar que houve falha no dever de informação ao usuário.
Vamos entender a situação.
Como funciona o reembolso SulAmérica?
A Sulamérica é uma operadora que trabalha com a modalidade de seguro saúde. Neste tipo de contrato normalmente o segurado tem a chamada “livre escolha”, ou seja, pode utilizar o médico, hospital ou laboratório de sua preferência e, após apresentar as notas fiscais e recibos das despesas médicas realizadas, será reembolsado pela operadora.
Recebida a documentação necessária que comprova as despesas médicas, a SulAmérica tem o prazo de até 30 dias para realizar o reembolso das despesas ou sinalizar eventual negativa de reembolso (total ou parcial).
É possível utilizar também a rede referenciada, em que o pagamento será feito pela SulAmérica diretamente ao prestador.
Como a maioria dos convênios pede a via original dos documentos, é importante que o usuário mantenha sempre cópias das notas fiscais e recibos.
Qual o valor do reembolso SulAmérica?
Este é o ponto que costuma gerar discussões. Em regra, o valor a ser reembolsado pela SulAmérica é definido com base nas cláusulas do contrato, que estabelecem a forma de cálculo para o reembolso pelo plano.
O problema é que, muitas vezes, o valor do reembolso pela SulAmérica é muito baixo e os critérios de cálculo utilizados são totalmente confusos.
São comuns contratos que fazem menção a expressões como Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos (THSM), Unidade de Serviço (US), Coeficiente de Honorários (CH) além de critérios aleatórios e fórmulas complexas que simplesmente são incompreensíveis.
O resultado disso é que muitas vezes o valor do reembolso pago pelo plano de saúde é muito baixo e o beneficiário não tem elementos sequer para apurar se os cálculos estão corretos ou não.
Este tipo de situação é abusiva e pode ser questionada judicialmente, de modo que o beneficiário deve buscar orientação de um advogado especializado em planos de saúde, que poderá melhor avaliar a situação e, se o caso, tomar as providências cabíveis para procurar discutir o reembolso integral Sulamérica.
SulAmerica Saude: reembolso muito baixo, o que fazer?
Sempre que o consumidor se sentir lesado diante de um reembolso muito baixo em valores irrisórios, é recomendável buscar orientação de um advogado especialista em planos de saúde
Em muitos casos, é possível entrar com uma ação contra o plano de saúde a fim de questionar as cláusulas contratuais confusas a fim de buscar garantir que o reembolso seja feito dentro de valores razoáveis.
Isto porque o Código de Defesa do Consumidor estabelece que todas as cláusulas contratuais devem ser claras e que o beneficiário deve ter condições de verificar se o cálculo do reembolso está sendo feito de forma correta ou não.
Caso as cláusulas contratuais não sejam claras, poderão ser consideradas abusivas e afastadas a fim de que o beneficiário tenha direito ao reembolso integral das despesas médicas.
Foi exatamente isso o que decidiu o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo no caso do beneficiário que comentamos acima.
O Tribunal entendeu que “a adoção da USR permite à seguradora alteração unilateral do contrato, visto que referido índice é calculado pela ré, sem prévia ciência do consumidor“, o que fere o dever de informação.
Com base nisso, foi determinado o reembolso integral das despesas médicas:
“Apelação cível. Plano de saúde. Reembolso. Honorários médicos. Abusividade da cláusula contratual. Sentença de improcedência. Ré não apresenta todos os documentos indicados em contrato para realização do cálculo. Violação ao dever de informação. Cláusula obscura. Impossível aferir o cálculo do reembolso. Adoção de unidade de reembolso, cujo valor também não é informado. Inexistência de comprovação de que os reembolsos se deram conforme o contrato. Inteligência dos arts. 46 e 51, X, CDC. Práticas abusivas. Inteligência do art. 6º, 39, 46 e 51 do CDC. Conduta da ré em desacordo com as normas que regem a boa-fé, função social do contrato e onerosidade excessiva. Inteligência dos arts. 421, 422, 478, 479 e 480 CC. Reembolso integral devido. Apelação provida”.
Portanto se você teve problemas com o reembolso integral SulAmérica, busque orientação jurídica especializada para defesa de seus direitos.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na área da saúde, localizado em São Paulo (SP), na região da Avenida Paulista e com atuação em todo o território nacional na defesa dos direitos dos pacientes. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde.
