A Justiça de São Paulo condenou o convênio Bradesco Saúde a custear tratamento com o medicamento Kisqali (Ribociclibe), para uma paciente com câncer de mama.
Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para adequada avaliação do caso e intervenção para defesa dos direitos do paciente.
O Kisqali (Ribociclibe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação para tratamento de mulheres na pós-menopausa que possuem um tipo de câncer de mama chamado de câncer de mama receptor hormonal positivo, e receptor para o fator de crescimento epidérmico humano tipo 2 negativo que esteja avançado ou tenha se espalhado para outras partes do corpo (metastático). É utilizado em combinação com outro tipo de medicamento denominado inibidor de aromatase.
Uma paciente beneficiária da Bradesco Saúde com diagnóstico de câncer de mama teve indicado o uso do Kisqali (Ribociclibe), mas teve a cobertura do medicamento negada pelo plano de saúde Bradesco.
A negativa, no entanto, é considerada abusiva pois, havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento deve ser custeado pela Bradesco Saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.
Em verdade, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento, incluindo o fornecimento do medicamento, deve ser custeado pelo convênio, seja ele plano de saúde Amil, Unimed, Notredame Intermédica, Bradesco Saúde, SulAmerica , Allianz, Porto Seguro, Prevent Senior ou qualquer outro.
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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos
Diante da negativa, a paciente ingressou com ação judicial contra o plano de saúde a fim de buscar afastar a negativa e garantir a cobertura do tratamento.
O advogado especialista em plano de saúde, Luciano Brandão, explica que a Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Diante disso, foi ajuizada ação judicial contra o convênio, a Justiça acolheu os argumentos e determinou o custeio do tratamento pela Bradesco Saúde.
Segundo a Juíza Anelise Soares da 5ª Vara Cível de Barueri, “o rol da ANS e as disposições específicas da Lei 9.656/98 não podem prevalecer sobre direitos que tutelam a dignidade da pessoa humana constantes do Código de Defesa do Consumidor e da própria Constituição Federal, incidentes neste particular“.
É de se destacar, ainda, a incidência das súmulas do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:
Súmula 102, TJ/SP: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”
Súmula 95, TJ/SP: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”.
Com base neste entendimento, a Bradesco Saúde foi condenada a cobrir o tratamento com o medicamento Kisqali (Ribociclibe) pelo tempo e na dosagem necessários, conforme indicação médica.
Como neste caso, sempre que o plano de saúde se negar a cobrir determinado tratamento, é conveniente buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na área da saúde, localizado em São Paulo (SP), na região da Avenida Paulista e com atuação em todo o território nacional na defesa dos direitos dos pacientes. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde.
