Ao contratar um plano de saúde, o indivíduo é obrigado a declarar toda e qualquer doença que teve a qualquer momento da vida?
Esta questão pegou de surpresa uma usuária, cliente do escritório. Ela teve câncer de mama em 1997. Se tratou, foi submetida à cirurgia e, durante mais de 20 anos, não teve qualquer indício de recidiva da doença.
Em 2016, contratou um plano de saúde e não declarou ser portadora de nenhuma doença preexistente já que, no momento da contratação, não apresentava absolutamente nenhum sinal de doença.
Agora, já em 2017, a usuária precisou realizar alguns exames de alta complexidade e o convênio passou a questionar a cobertura dos procedimentos solicitados sob o argumento de suposta doença preexistente não declarada pela requerente no momento da contratação, ameaçando cancelar o contrato por suposta fraude.
Esta postura do convênio referente ao cancelamento do plano de saúde é totalmente abusiva e, não havendo alternativa, foi necessário ingressar com ação judicial a fim de buscar garantir o afastamento da alegação de doença preexistente bem como a manutenção do contrato.
Conforme explica Luciano Brandão, advogado especialista em planos de saúde, a Resolução Normativa RN nº 162/2007 da ANS, conceitua doenças ou lesões preexistentes como “aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde”.
Há, portanto, dois requisitos essenciais para que se possa falar em doença preexistente: a existência da moléstia ou lesão no momento da formação do contrato e que haja o conhecimento da existência desta moléstia ou lesão, por parte do benefíciario, no momento da contratação.
Assim, por mais que a usuária tenha tido um câncer de mama sem recidiva há mais de 20 anos, não havia, no momento da contratação do plano de saúde, em 2016, o que se falar em doença preexistente.
É de se destacar, também, o teor da Súmula 105 do Tribunal de Justiça de São Paulo, segundo a qual: “Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional”.
Ou seja, se o convênio não exigiu a realização de perícia médica prévia à contratação, assumiu o risco de ter que cobrir os tratamentos posteriormente necessários sem poder alegar doença preexistente como forma de se furtar desta responsabilidade, ou seja, o cancelamento do plano de saúde é inviável.
O Juiz Antonio Carlos Santoro Filho acolheu os argumentos apresentados e destacou que:
“há de se observar que a ré, ao menos pelo que consta neste juízo de cognição sumária, não exigiu a realização de exames por parte da autora antes da contratação, não podendo agora, em princípio, recusar a cobertura sob a alegação de doença pré-existente” e que “a autora teria sido acometida de neoplasia mamária há cerca de 20(vinte) anos, submetida a tratamento e recebido alta, ou seja, foi considerada curada, o que afasta, também em princípio, a suposta má-fé“.
Com base neste entendimento, concedeu liminar para determinar ao convênio que “se abstenha de rescindir o contrato vigente com a autora e efetive a cobertura dos procedimentos médicos nos termos do contrato, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), que vigorará por 60(sessenta) dias”
A decisão do magistrado encontra respaldo em diversas outras decisões dos Tribunais, como por exemplo:
Os Tribunais tem inúmeras decisões neste sentido:
“PLANO DE SAÚDE – Ação cominatória – Autor que necessitou de atendimento de urgência em virtude de neoplasia. Procedimento cirúrgico e materiais negados pelo plano de saúde, sob justificativa de que a doença era preexistente e o autor não havia superado o período de carência estipulado pelo contrato para tal situações. Autor que sofreu quadro neoplásico mais de 10 anos antes da contratação. Doença preexistente que se define como moléstia existente no ato da contratação. Ausência de má-fé ou omissão dolosa de doença que ultrapassara o prazo de recidiva. Situações de urgência ou de emergência que dispensam o prazo de carência de vinte e quatro meses. Ação procedente. Recurso improvido.”.
Assim, o usuário que não tivesse conhecimento de doença preexistente no momento da contratação não pode ter o cancelamento do plano de saúde ou sofrer restrições de cobertura em exames e procedimentos.
