Queixa muito comum entre os consumidores de planos de saúde diz respeito à questão da limitação de reembolsos de despesas médicas que, raramente, alcança o reembolso integral de tais despesas.

Em muitos casos, os pacientes arcam com valores altos para custear despesas médico-hospitalares e, ao solicitarem o reembolso do plano de saúde, são surpreendidos com reembolsos irrisórios.

Nestas situações, é sempre importante contar com o suporte de um advogado especialista em planos de saúde

Seguro Saúde X Plano de saúde 

Para entender como funciona o reembolso, é necessário antes entender uma diferença básica entre plano de saúde e o seguro saúde.

Tecnicamente, quando falamos em plano de saúde, há uma rede credenciada de prestadores abrangendo médicos, clínicas, hospitais, laboratórios, etc. Assim, o beneficiário paga o valor da mensalidade e, precisando, utiliza os serviços dentro da rede credenciada a que tem direito de acordo com a abrangência e categoria de seu plano, sem ter que desembolsar outros valores.

Já quando falamos em seguro saúde, normalmente o usuário tem a chamada “livre escolha”, ou seja, pode utilizar o médico, hospital ou laboratório de sua preferência e, após apresentar as notas fiscais e recibos das despesas médicas realizadas, será reembolsado pela operadora.

Portanto, na prática o reembolso pelo plano de saúde normalmente se aplica aos contratos de seguro saúde, ainda que a expressão “plano de saúde” seja utilizada como sinônimo tanto para designar os planos propriamente, quanto para os seguros saúde.

Esta distinção é relevante pois, em regra, apenas nos contratos que tenham previsão expressa de “livre escolha”, é que o usuário terá direito ao reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada.

Ainda assim, há contratos de planos de saúde que também admitem o reembolso. Outra hipótese em que o usuário terá direito ao reembolso integral é no caso de as despesas serem realizadas junto a prestador não credenciado em situação de urgência/emergência.

Para ter certeza sobre se tem ou não o direito ao reembolso pelo plano de saúde, o usuário deve verificar o contrato do plano.

Como funciona o reembolso pelo plano de saúde?

Como mencionado acima, no caso de o contrato prever a possibilidade de “livre escolha” ou o atendimento for feito em situação de urgência/emergência, o usuário poderá utilizar os serviços do médico, hospital, clínica ou laboratório de sua preferência e encaminhar ao convênio os recibos e notas fiscais que comprovam as despesas médicas realizadas.

Como a maioria dos convênios pede a via original dos documentos, é importante que o usuário mantenha cópias das notas e recibos.

Qual o prazo para reembolso pelo plano de saúde?

Recebida a documentação necessária que comprova as despesas médicas, a operadora tem o prazo de até 30 dias para realizar o reembolso das despesas.

Qual o valor do reembolso pelo plano de saúde?

Este é o ponto que costuma gerar discussões.  Em regra, o valor a ser reembolsado pelo plano de saúde é definido com base nas cláusulas do contrato, que estabelecem a forma de cálculo para o reembolso pelo plano.

O problema é que, muitas vezes, o valor do reembolso pelo plano de saúde é muito baixo e os critérios de cálculo utilizados são totalmente confusos.

São comuns contratos que fazem menção a expressões como Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos (THSM), Unidade de Serviço (US), Coeficiente de Honorários (CH) além de critérios aleatórios e fórmulas complexas que simplesmente são incompreensíveis.

O resultado disso é que muitas vezes o valor do reembolso pago pelo plano de saúde é muito baixo e o beneficiário não tem elementos sequer para apurar se os cálculos estão corretos ou não.

Como apontamos, este é um dos principais motivos de ação contra plano de saúde: reembolso de despesas médicas em valor irrisório.

Isto ocorreu com a paciente M.N.C.P, que arcou com despesas médicas da ordem de R$42.416,80 e foi informada de que lhe seria reembolsado apenas cerca de 60% de tal valor. Em alguns casos extremos, o valor dos reembolsos não chega nem a 10%.

Diante disso, muitos pacientes decidem discutir as cláusulas de limites de reembolso de seus contratos judicialmente.

Segundo o advogado Luciano Correia Bueno Brandão, do escritório Bueno Brandão Advocacia, especializado na defesa de usuários de planos de saúde, “as cláusulas que estabelecem o modo de cálculo dos limites de reembolso devem ser claras. O que acontece, no entanto, é que na maioria dos casos são utilizadas complexas fórmulas matemáticas e critérios obscuros, que permitem às operadores de planos de saúde calcularem unilateralmente o valor do reembolso, sem conhecimento prévio do consumidor, colocando-o em evidente desvantagem, pois nunca sabe ao certo quanto lhe será reembolsado”.

Com esta tese, o escritório atuou em defesa da paciente M.N.C.P, sendo que ao final a Juíza Flavia Pyares Miranda, da 18ª Vara Cível do Fórum de São Paulo, proferiu sentença declarando “a nulidade da cláusula que prevê limitação de cobertura para reembolso”, bem como determinando o reembolso integral das despesas suportadas pela usuária.

O que fazer diante do valor de reembolso muito baixo?

Sempre que o consumidor se sentir lesado diante de um reembolso muito baixo em valores irrisórios, é recomendável buscar orientação de um advogado especialista em planos de saúde.

Em muitos casos, é possível entrar com um processo contra o plano de saúde a fim de questionar as cláusulas contratuais confusas a fim de buscar garantir que o reembolso seja feito dentro de valores razoáveis.

Isto porque o Código de Defesa do Consumidor estabelece que todas as cláusulas contratuais devem ser claras e que o beneficiário deve ter condições de verificar se o cálculo do reembolso está sendo feito de forma correta ou não.

Caso as cláusulas contratuais não sejam claras, poderão ser consideradas abusivas e afastadas a fim de que o beneficiário tenha direito ao reembolso integral das despesas.

Neste sentido, algumas decisões do Tribunal de Justiça de São Paulo:

“PLANO DE SAÚDE – Cobertura de despesas – Limitação dos valores de acordo com tabela da seguradora – Abusividade nos termos do Código de Defesa do Consumidor – Cláusula ineficaz – Ressarcimento integral determinado – Recurso provido para esse fim JTJ 231/191 (g.n.)

“Plano de saúde – Reembolso de despesas com honorários médicos – Limitação dos valores de acordo com tabela da Seguradora – Inviabilidade – Contrato de adesão submetido aos ditames do Código de Defesa do Consumidor – Ressarcimento integral determinado – Ação procedente – Recurso improvido.” (APELAÇÃO N°: 593.837.4/5-00 Relator Beretta da Silveira).

Leia mais:

Como funciona um processo contra o plano de saúde

Portanto se você teve problemas com o reembolso pelo plano de saúde, busque orientação jurídica especializada para defesa de seus direitos para buscar o reembolso integral ou, ao menos, em percentual considerado razoável.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na área de saúde, com anos de experiência na atuação na defesa dos direitos dos pacientes e usuários dos planos de saúde. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista de nossa equipe.