Tem aumentado o número de casos em que a Justiça determina à Allianz Saude reembolso de despesas médicas e hospitalares que foram glosadas ou ressarcidas em valor muito baixo.
Muitos usuários procuram o escritório com dúvidas para saber se tem direito ao reembolso pela Allianz Saúde ou, ainda, sobre qual o valor do reembolso da Allianz Saúde, que muitas vezes é totalmente irrisório, não havendo clareza quanto à forma ou critérios de cálculo.
Nestas situações, é sempre importante contar com o suporte de um advogado especialista em planos de saúde
Como funciona o reembolso da Allianz Saúde?
A Porto Seguro Saúde é uma operadora que trabalha com a modalidade de seguro saúde. Neste tipo de contrato normalmente o segurado tem a chamada “livre escolha”, ou seja, pode utilizar o médico, hospital ou laboratório de sua preferência e, após apresentar as notas fiscais e recibos das despesas médicas realizadas, será reembolsado pela operadora.
Recebida a documentação necessária que comprova as despesas médicas, a Allianz Saúde tem o prazo de até 30 dias para realizar o reembolso das despesas ou sinalizar eventual negativa de reembolso (total ou parcial).
É possível utilizar também a rede referenciada, em que o pagamento será feito pela Allianz Saúde diretamente ao prestador.
Como a maioria dos convênios pede a via original dos documentos, é importante que o usuário mantenha sempre cópias das notas fiscais e recibos.
Qual o valor do reembolso Allianz Saúde?
Este é o ponto que costuma gerar discussões. Em regra, o valor a ser reembolsado pela Allianz Saúde é definido com base nas cláusulas do contrato, que estabelecem a forma de cálculo para o reembolso pelo plano.
O problema é que, muitas vezes, o valor do reembolso pela Allianz é muito baixo e os critérios de cálculo utilizados são totalmente confusos.
São comuns contratos que fazem menção a expressões como Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos (THSM), Unidade de Serviço (US), Coeficiente de Honorários (CH) além de critérios aleatórios e fórmulas complexas que simplesmente são incompreensíveis.
O resultado disso é que muitas vezes o valor do reembolso pago pelo plano de saúde é muito baixo e o beneficiário não tem elementos sequer para apurar se os cálculos estão corretos ou não.
Este tipo de situação é abusiva e pode ser questionada judicialmente, de modo que o beneficiário deve buscar orientação de um advogado especializado em planos de saúde, que poderá melhor avaliar a situação e, se o caso, tomar as providências cabíveis para assegurar o reembolso adequado.
Allianz Saude: reembolso muito baixo, o que fazer?
Sempre que o consumidor se sentir lesado diante de um reembolso muito baixo em valores irrisórios, é recomendável buscar orientação de um advogado especialista em planos de saúde.
Em muitos casos, é possível entrar com um processo contra o plano de saúde a fim de questionar as cláusulas contratuais confusas a fim de buscar garantir que o reembolso seja feito dentro de valores razoáveis.
Isto porque o Código de Defesa do Consumidor estabelece que todas as cláusulas contratuais devem ser claras e que o beneficiário deve ter condições de verificar se o cálculo do reembolso está sendo feito de forma correta ou não.
Caso as cláusulas contratuais não sejam claras, poderão ser consideradas abusivas e afastadas a fim de que o beneficiário tenha direito ao reembolso integral das despesas médicas.
Neste sentido, algumas decisões do Tribunal de Justiça de São Paulo em que a Justiça determinou à SaudeBradesco reembolso das despesas médicas de forma integral:
“PLANO DE SAÚDE – Cobertura de despesas – Limitação dos valores de acordo com tabela da seguradora – Abusividade nos termos do Código de Defesa do Consumidor – Cláusula ineficaz – Ressarcimento integral determinado – Recurso provido para esse fim”.
“Plano de saúde – Reembolso de despesas com honorários médicos – Limitação dos valores de acordo com tabela da Seguradora – Inviabilidade – Contrato de adesão submetido aos ditames do Código de Defesa do Consumidor – Ressarcimento integral determinado – Ação procedente – Recurso improvido.”
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Como funciona um processo contra o plano de saúde
Portanto se você teve problemas com o reembolso da Allianz Saúde, busque orientação jurídica especializada para defesa de seus direitos.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na área de saúde, com anos de experiência na atuação na defesa dos direitos dos pacientes e usuários dos planos de saúde. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista de nossa equipe.
