Em mais uma decisão, a Justiça confirma que o plano de saúde deve cobrir home care, sempre que houver indicação médica expressa.
É relativamente comum que os planos de saúde neguem a cobertura do home care, também conhecido como internação domiciliar, alegando que não há previsão contratual ou que não consta obrigatoriedade no rol da ANS.
No entanto, não se deve aceitar passivamente a negativa de cobertura pelo plano de saúde, sendo que o paciente ou seus familiares devem buscar o auxílio de um advogado especializado em planos de saúde, pois na enorme maioria dos casos, as negativas são indevidas e podem ser revertidas judicialmente.
Situação semelhante foi recentemente enfrentada pela Justiça de Santa Catarina.
O desembargador André Luíz Dacol, em decisão monocrática, negou pedido de empresa de saúde suplementar que buscava desobrigar-se de bancar tratamento home care de paciente idoso e enfermo que dele necessita, deferido em decisão liminar.
A empresa, por meio de recurso interposto junto ao Tribunal de Justiça, alegou que passa por grave situação financeira, tanto que já teria repassado seus clientes/pacientes para concorrentes no mercado, inclusive com a anuência da Agência Nacional de Saúde, que determinou a portabilidade especial de carência em favor de seus antigos beneficiários. Nesta senda, prosseguiu, não haveria mais contrato vigente entre as partes capaz de justificar o sequestro determinado de mais de R$ 63 mil em suas contas para amparar o atendimento domiciliar do paciente pelo prazo de um ano.
O desembargador Dacol sopesou a situação das partes para tomar sua decisão e determinar ao plano para cobrir home care. “É preciso, assim, equilibrar as alegações de urgência apresentadas pela agravante (empresa) com a urgência do agravado (paciente), buscando-se assim minimizar quantitativa e qualitativamente os riscos entre as partes. No caso, o bem jurídico invocado pelo recorrido, vida, caracteriza urgência maior em seu favor“, definiu.
É importante destacar que a maioria dos Tribunais já reconhece que o tratamento domiciliar, também conhecido como home care deve ser coberto pelo plano de saúde.
Neste sentido, destaque-se o teor da Súmula 90 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer”.
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Assim, sempre que houver indicação médica da necessidade de tratamento domiciliar, o plano de saúde deve cobrir home care e todas as despesas a ele inerentes.
No caso de dúvidas, busque orientação de um advogado especialista em planos de saúde.
