Ilaris deve ser custeado pelo plano de saúde

Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando se o medicamento Ilaris (Canaquinumabe) deve ser custeado pelo plano de saúde.

Trata-se de um medicamento de alto custo que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Para que serve o medicamento Ilaris (Canaquinumabe)?

O Ilaris (Canaquinumabe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para o tratamento de doenças autoinflamatórias como:

  • Síndromes Periódicas Associadas à Criopirina (CAPS)
  • Síndrome Periódica Associada ao Receptor do Fator de Necrose Tumoral (TRAPS)
  • Síndrome da Hiperimunoglobulinemia D (HIDS)/Deficiência da Mevalonato Quinase (MKD)
  • Febre Familiar do Mediterrâneo (FMF)
  • Doença de Still

Plano de saúde deve cobrir Ilaris (Canaquinumabe)?

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Ilaris (Canaquinumabe) deve ser fornecido pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.

Leia mais:

Plano de saúde e a cobertura de medicamentos

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Ilaris (Canaquinumabe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS.

Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva. O Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS ou do local da administração.

Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento também deve ser, de modo que o plano de saúde deve fornecer Ilaris (Canaquinumabe) sempre que houver indicação médica.

Veja recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Ilaris (Canaquinumabe):

PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória – Sentença de procedência, para determinar que a ré custeasse o tratamento da autora com o fármaco ILARIS (Canaquinumabi) e para que a indenizasse, por danos morais, em R$17.000,00 – Tratamento devido – Expressa indicação médica e inexistência de proibição de cobertura para a moléstia “Síndrome de Shintzler”, para o que o medicamento se presta – Negativa administrativa de fornecimento do fármaco fundada no seu caráter off label e experimental e na ausência de cobertura contratual – Infringência à Súmula nº 102 da Corte – Danos morais – Ocorrência – Redução do quantum indenizatório para R$10.000,00 – Decisum parcialmente reformado – Recurso provido em parte”.

“Ação cominatória – Indeferimento do pedido de tutela provisória de urgência – Pretensão da autora de compelir o plano de saúde ao fornecimento da medicação “Ilaris” para tratamento de “síndrome auto inflamatória familiar induzida pelo frio” – Presença dos requisitos legais exigidos para o deferimento da medida de urgência – Necessidade do tratamento demonstrada pela autora, assim como o vínculo contratual com o plano de saúde – Aplicação da Súmula 102 desta Corte de Justiça – Perigo de dano irreparável à integridade física da agravante – Decisão reformada para deferir a tutela provisória de urgência, compelindo a requerida ao fornecimento da medicação, sob pena de multa diária – Recurso provido“.

Plano de saúde nega cobrir Ilaris (Canaquinumabe): o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura do Ilaris pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

Leia Mais:

Como funciona o processo contra o plano de saúde

Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde deve custear Ilaris (Canaquinumabe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.

 

Fale com um advogado especialista em Saúde