Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando se o medicamento Ilaris (Canaquinumabe) deve ser custeado pelo plano de saúde.

Trata-se de um medicamento de alto custo que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos.

Para que serve o medicamento Ilaris (Canaquinumabe)?

O Ilaris (Canaquinumabe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para o tratamento de doenças autoinflamatórias como:

• Síndromes Periódicas Associadas à Criopirina (CAPS)
• Síndrome Periódica Associada ao Receptor do Fator de Necrose Tumoral (TRAPS)
• Síndrome da Hiperimunoglobulinemia D (HIDS)/Deficiência da Mevalonato Quinase (MKD)
• Febre Familiar do Mediterrâneo (FMF)
• Doença de Still

Plano de saúde deve cobrir Ilaris (Canaquinumabe)?

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Ilaris (Canaquinumabe) deve ser fornecido pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.

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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Ilaris (Canaquinumabe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS.

Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva. O Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS ou do local da administração.

A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento também deve ser, de modo que o plano de saúde deve fornecer Ilaris (Canaquinumabe) sempre que houver indicação médica.

Veja recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Ilaris (Canaquinumabe):

“PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória – Sentença de procedência, para determinar que a ré custeasse o tratamento da autora com o fármaco ILARIS (Canaquinumabi) e para que a indenizasse, por danos morais, em R$17.000,00 – Tratamento devido – Expressa indicação médica e inexistência de proibição de cobertura para a moléstia “Síndrome de Shintzler”, para o que o medicamento se presta – Negativa administrativa de fornecimento do fármaco fundada no seu caráter off label e experimental e na ausência de cobertura contratual – Infringência à Súmula nº 102 da Corte – Danos morais – Ocorrência – Redução do quantum indenizatório para R$10.000,00 – Decisum parcialmente reformado – Recurso provido em parte”.

“Ação cominatória – Indeferimento do pedido de tutela provisória de urgência – Pretensão da autora de compelir o plano de saúde ao fornecimento da medicação “Ilaris” para tratamento de “síndrome auto inflamatória familiar induzida pelo frio” – Presença dos requisitos legais exigidos para o deferimento da medida de urgência – Necessidade do tratamento demonstrada pela autora, assim como o vínculo contratual com o plano de saúde – Aplicação da Súmula 102 desta Corte de Justiça – Perigo de dano irreparável à integridade física da agravante – Decisão reformada para deferir a tutela provisória de urgência, compelindo a requerida ao fornecimento da medicação, sob pena de multa diária – Recurso provido“.

Plano de saúde nega cobrir Ilaris (Canaquinumabe): o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura do Ilaris pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

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Como funciona o processo contra o plano de saúde

Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde deve custear Ilaris (Canaquinumabe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.