Humira deve ser custeado pelo plano de saúde

Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando se o medicamento Humira (Adalimumabe) deve ser custeado pelo plano de saúde.

Trata-se de um medicamento de alto custo que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Para que serve o medicamento Humira (Adalimumabe)?

Humira (Adalimumabe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para tratamento de pacientes com quadros de Artrite Reumatoide, Artrite Psoriásica, Espondiloartrite Axial, Espondilite Anquilosante, Espondiloartrite axial não-radiográfica (espondiloartrite axial sem evidência radiográfica de EA), Doença de Crohn, Colite Ulcerativa ou Retocolite Ulcerativa, Psoríase, Hidradenite Supurativa, Uveíte, Artrite Idiopática Juvenil Poliarticular, Artrite relacionada à Entesite, Doença de Crohn e Uveíte Pediátrica.

Plano de saúde deve cobrir Humira (Adalimumabe)?

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Humira (Adalimumabe) deve ser fornecido pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.

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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Humira (Adalimumabe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS.

Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva. O Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS ou do local da administração.

Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento também deve ser, de modo que o plano de saúde deve fornecer Humira (Adalimumabe) sempre que houver indicação médica.

Veja recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Humira (Adalimumabe):

“PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO PORTADOR DE DOENÇA PSORIÁSE VULGAR E ARTRITE PSORIASICA. INDICAÇÃO DO MEDICAMENTO “HUMIRA” PARA TRATAMENTO IMUNOBIOLÓGICO. NEGATIVA, AO ARGUMENTO DE QUE O INSUMO PRESCRITO NÃO SE ENQUADRA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO EXPEDIDAS PELA ANS, ALÉM DE SE TRATAR DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RELAÇÃO DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA, QUE TRAZ APENAS A REFERÊNCIA BÁSICA DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS A SEREM ASSEGURADOS. INSUMO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DO PACIENTE. DEVER DE COBERTURA. OFENSA À BOA-FÉ OBJETIVA – INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 51, INCISO IV, E § 1º, INCISO II, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. “.

“PLANO DE SAÚDE. “DOENÇA DE BEHÇET”. RECUSA NA COBERTURA DE MEDICAMENTO “HUMIRA (ADALIMUMABE)”. MEDICAMENTO EXPERIMENTAL E DE USO DOMICILIAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ALEGAÇÃO DE CLÁUSULA LIMITATIVA NO CONTRATO. REGISTRO NA ANVISA. USO SOB SUPERVISÃO MÉDICA E MATERIAL DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. A aplicação do medicamento HUMIRA, prescrito no tratamento da autora, requer administração assistida, sob supervisão médica e com materiais de atendimento de emergência, portanto, não pode ser interpretado de uso domiciliar. Também não é medicamento experimental, já que possui registro no Ministério da Saúde. APELAÇÃO NÃO PROVIDA”.

Plano de saúde nega cobrir Humira (Adalimumabe): o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura do Humira pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

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Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde deve custear Humira (Adalimumabe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.

 

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