Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando se o medicamento Humira (Adalimumabe) deve ser custeado pelo plano de saúde.
Trata-se de um medicamento de alto custo que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.
Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos.
Para que serve o medicamento Humira (Adalimumabe)?
O Humira (Adalimumabe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para tratamento de pacientes com quadros de Artrite Reumatoide, Artrite Psoriásica, Espondiloartrite Axial, Espondilite Anquilosante, Espondiloartrite axial não-radiográfica (espondiloartrite axial sem evidência radiográfica de EA), Doença de Crohn, Colite Ulcerativa ou Retocolite Ulcerativa, Psoríase, Hidradenite Supurativa, Uveíte, Artrite Idiopática Juvenil Poliarticular, Artrite relacionada à Entesite, Doença de Crohn e Uveíte Pediátrica.
Plano de saúde deve cobrir Humira (Adalimumabe)?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Humira (Adalimumabe) deve ser fornecido pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.
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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos
Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Humira (Adalimumabe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS.
Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva. O Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS ou do local da administração.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento também deve ser, de modo que o plano de saúde deve fornecer Humira (Adalimumabe) sempre que houver indicação médica.
Veja recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Humira (Adalimumabe):
“PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO PORTADOR DE DOENÇA PSORIÁSE VULGAR E ARTRITE PSORIASICA. INDICAÇÃO DO MEDICAMENTO “HUMIRA” PARA TRATAMENTO IMUNOBIOLÓGICO. NEGATIVA, AO ARGUMENTO DE QUE O INSUMO PRESCRITO NÃO SE ENQUADRA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO EXPEDIDAS PELA ANS, ALÉM DE SE TRATAR DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RELAÇÃO DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA, QUE TRAZ APENAS A REFERÊNCIA BÁSICA DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS A SEREM ASSEGURADOS. INSUMO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DO PACIENTE. DEVER DE COBERTURA. OFENSA À BOA-FÉ OBJETIVA – INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 51, INCISO IV, E § 1º, INCISO II, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. “.
“PLANO DE SAÚDE. “DOENÇA DE BEHÇET”. RECUSA NA COBERTURA DE MEDICAMENTO “HUMIRA (ADALIMUMABE)”. MEDICAMENTO EXPERIMENTAL E DE USO DOMICILIAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ALEGAÇÃO DE CLÁUSULA LIMITATIVA NO CONTRATO. REGISTRO NA ANVISA. USO SOB SUPERVISÃO MÉDICA E MATERIAL DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. A aplicação do medicamento HUMIRA, prescrito no tratamento da autora, requer administração assistida, sob supervisão médica e com materiais de atendimento de emergência, portanto, não pode ser interpretado de uso domiciliar. Também não é medicamento experimental, já que possui registro no Ministério da Saúde. APELAÇÃO NÃO PROVIDA”.
Plano de saúde nega cobrir Humira (Adalimumabe): o que fazer?
Diante de eventual negativa de cobertura do Humira pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.
Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
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Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde deve custear Humira (Adalimumabe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
