Um dos questionamentos mais comuns que recebemos em nosso escritório é se o hospital pode cobrar procedimento não autorizado pelo plano saúde?

Esta dúvida é compreensível pois existem muitas situações em que após uma internação hospitalar, o paciente recebe a notícia do hospital de que apenas parte das despesas médicas durante a internação foram cobertas e outras tiveram a cobertura negada pelo plano de saúde.

Sempre que o usuário receber uma cobrança de dívida hospitalar em razão de negativa de cobertura de despesas médicas durante a internação, é recomendável buscar imediatamente o auxílio de um advogado especialista em planos de saúde

Como funciona a cobrança hospitalar com um plano de saúde?

Em alguns casos, após o paciente ser devidamente atendido e usufruir dos serviços prestados, ele se vê diante da cobrança hospitalar. 

Embora os valores possam ser elevados, são direitos do estabelecimento, desde que sejam justificados pelos serviços prestados.

Mas, tendo um plano de saúde, o paciente é obrigado a arcar com a cobrança? Na prática, não. 

Embora muitas vezes as operadoras se recusem a arcar com as despesas e alguns hospitais realizem a cobrança ao paciente, esse custeio é de responsabilidade da operadora.

Vale ressaltar, ainda, que a conta precisa ser devidamente justificada ao paciente, sendo que o hospital não pode apresentar cobranças sem consistência.

Isso ocorre caso o atendimento seja inteiramente particular, sem planos de saúde. Conforme o Código de Defesa do Consumidor, no artigo 40. 

Dessa maneira, se for de responsabilidade do paciente, o orçamento precisa ser previamente estabelecido.

Como a conta do hospital é calculada?

O modo de calcular a conta em cada hospital pode variar de acordo com cada gestão. Geralmente, ela é baseada nos dias de internação do paciente, bem como em procedimentos cirúrgicos envolvidos. 

Assim, um valor pode ser pré-estabelecido a cada 3 dias, sendo que a cobrança é efetuada ao final deste período.

Já quando ocorrem cirurgias, o pagamento é exigido na hora da internação. Quando existem despesas adicionais nesse cenário, são cobrados reajustes pouco antes da alta do paciente.

Em alguns casos, se o paciente não arca com as despesas, este pode ser processado pela empresa hospitalar. Caso você possua um plano de saúde e ele não custeie a conta, o mesmo pode acontecer, portanto é fundamental recorrer.

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Plano de saúde cobre todas as despesas hospitalares durante a internação?

Sim. A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de todas as despesas médicas ocorridas durante a internação do paciente, tais como honorários médicos, exames complementares e toda e qualquer taxa, incluindo materiais.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor. Essa legislação considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Por isso, as decisões judiciais são amplamente favoráveis neste sentido, sendo que podemos destacar também as Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que estabelecem:

Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Ou seja, qualquer despesa médica ocorrida no decorrer da internação, deve ser paga pelo plano de saúde.

Hospital pode cobrar procedimento não autorizado pelo plano saúde?

Sim. Em tese o hospital prestou um serviço e, portanto, tem o direito de receber o pagamento. No entanto, é importante ressaltar que a falta de autorização de cobertura pelo plano de saúde normalmente é indevida e o paciente não deve arcar com este custo sozinho.

Assim, é possível entrar com uma ação judicial contra o plano para exigir que pague as despesas em aberto junto ao hospital ou, caso o paciente já tenha feito o pagamento das despesas, pode entrar com uma ação contra o plano de saúde para exigir de volta os valores de despesas médicas pagas de forma particular.

E o termo de responsabilidade por despesas hospitalares?

Normalmente, no ato da internação, o paciente ou seu responsável devem assinar uma série de documentos, incluindo um termo de responsabilidade por despesas médicas e hospitalares.

Este documento é uma garantia do hospital de que, caso determinada despesa de internação não seja coberta pelo plano de saúde, o paciente ou seu responsável poderão ser cobrados.

Afinal, o hospital está prestando um serviço e tem o direito de receber, seja do convênio, seja do paciente.

Porém, como explicamos acima, o plano de saúde deve cobrir todas as despesas médicas decorrentes da internação hospitalar. Dessa forma,  o paciente pode reclamar junto ao convênio se houver negativa de cobertura pelo plano de saúde de alguma despesa de internação como:

• honorários médicos;
• exames;
• materiais; 
• equipamentos;
• entre outras.

Plano de saúde nega pagamento da cobrança hospitalar: o que fazer?

Caso após uma internação hospitalar o paciente ou seu responsável recebam do hospital a informação de que o plano de saúde negou a cobertura de despesas médicas ocorridas durante a internação, o beneficiário deve imediatamente buscar orientação de um advogado especializado em direito a saúde.

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura de despesas hospitalares pelo plano de saúde é considerada abusiva e pode ser questionada judicialmente.

É importante que o paciente busque orientação jurídica rapidamente para evitar sofrer uma ação de cobrança por parte do hospital, ou até mesmo ter o seu nome negativado junto aos serviços de proteção ao crédito em razão da dívida hospitalar.

Com o apoio de um advogado especializado na área de saúde, podem ser tomadas rapidamente as medidas judiciais cabíveis para buscar obter uma liminar contra o plano de saúde que obrigue o imediato pagamento das despesas médicas em aberto junto ao hospital.

Leia Mais: Como funciona o processo contra o plano de saúde

Quando o plano pode se negar a pagar a cobrança hospitalar?

Em casos de internação, alguns planos de saúde podem se negar a cobrir a cobrança hospitalar do tratamento. Por outro lado, a negativa não significa que o beneficiário possui a responsabilidade de arcar com a conta.

Pelo contrário, se o plano de saúde cobre internações, este possui a obrigação legal de cobrir todas as despesas envolvidas no tratamento, conforme observamos.

Como entrar com uma ação de despesas hospitalares?

É possível ter o ressarcimento dos valores pagos em cobranças hospitalares ao mover uma ação de despesas. Nessa circunstância, o prazo prescricional, ou seja, o período no qual a ação pode ser movida contra a operadora é de 10 anos. 

Vale ressaltar que para entrar com a ação é fundamental recolher a negativa do plano, bem como a comprovação dos pagamentos ao hospital — se realizados — além do contrato com a operadora e comprovação do pagamento da mensalidade.

Caso você não pague as despesas médicas, é importante recorrer o mais cedo possível contra o plano de saúde. Dessa maneira, evitam-se processos desgastantes pela ausência de pagamento dessas contas.

Confira Também: Como quebrar carência de plano de saúde: É possível?

Conclusão

Em resumo, o plano de saúde deve cobrir todas as despesas médicas ocorridas durante a internação hospitalar.  

Na prática, a cobrança hospitalar é um direito da empresa que prestou o serviço ao paciente, sendo que o único responsável por seu pagamento é a operadora contratada para tal. 

Por isso, em caso de negativa de cobertura de alguma despesa, o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes localizado em São Paulo (SP), na região da Avenida Paulista, com atuação em todo o território nacional e conta com muitos anos de experiência. 

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