A negativa de cobertura de home care é um assunto que causa dúvida entre os pacientes que possuem planos de saúde. Isso porque esse tipo de tratamento não se realiza em âmbito hospitalar e causa incertezas sob a responsabilidade das empresas de cobrir os gastos.
Para entender melhor sobre a negativa de cobertura home care é preciso entender como funciona esse tipo de atendimento. O Home Care, também conhecido como internação domiciliar é uma extensão da internação hospitalar, porém prestada no local de residência do paciente e pode ser realizada com cuidados de técnicos como enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, alimentação por sondas, medicamentos, fraldas, equipamentos como cama hospitalar, cadeira de rodas, enfim, tudo o quanto necessário ao tratamento do paciente.
Plano de saúde cobre home care
Embora muitas operadoras se posicionem pela negativa de cobertura de home care, havendo indicação médica expressa deve haver cobertura. O plano de saúde é obrigado a garantir os cuidados decorrentes da internação domiciliar (Home Care) e cobrir todas as despesas a ele relacionadas
Mesmo nos casos em que o contrato exclua expressamente este tipo de tratamento de Home Care, deverá haver cobertura, pois a cláusula é considerada abusiva.
O home care é indicado usualmente em casos de doenças incapacitantes como o Acidente Vascular Cerebral (AVC), infartos severos, demência, Parkinson, doenças pulmonares crônicas ou osteoarticulare, já que eles implicam numa drástica limitação do indivíduo e acarretam a necessidade de um acompanhamento técnico constante. Além disso, tal fato não se limita a idosos, mas sim as demais idades, já que os dados apresentam que 42% dos pacientes são pessoas com lesões medulares em acidentes de trânsito e apresentam quadros de paraplegia ou tetraplegia, demandando por assistência ininterrupta.
Justificativa para Cobertura Home Care
A Bueno Brandão Advocacia Especializada em Saúde possui uma equipe de advogados especializados em casos envolvendo a negativa de cobertura de tratamento home care por planos de saúde.
Geralmente, a Justiça é amplamente favorável aos pacientes e vem considerando nulas as cláusulas contratuais que excluam ou limitem o tratamento home care indicado, principalmente home care idosos. O Tribunal de Justiça de São Paulo, por exemplo, editou a Súmula nº 90, segundo a qual: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer”.
Também o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro consolidou entendimento sobre o tema por meio da Súmula nº 338: “é abusiva a cláusula contratual que exclui o tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado” (liminar home care).
Assim, diante de eventual negativa de cobertura home care por parte das operadoras, o paciente ou seus familiares podem ingressar com ação judicial para garantir a cobertura integral e o fornecimento dos serviços necessários.
