Corriqueiramente recebemos o questionamento por parte de pacientes sobre se o medicamento de alto custo Glivec (Imatinibe) deve ser coberto pelo plano de saúde.
Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos.
Para que serve o medicamento Glivec (Imatinibe)
O medicamento Glivec (Imatinibe) tem registro na Anvisa e indicação em bula para o tratamento de Leucemia Mieloide Crônica (LMC) e Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA).
A LMC é um tipo de câncer das células do sangue na qual o corpo produz um número elevado de células brancas anormais no sangue (chamadas “células mieloides”).
A LLA é um tipo de câncer do sangue na qual o corpo produz um número elevado de células brancas anormais no sangue (chamadas “linfoblastos”)
O Glivec (Imatinibe) é também indicado para o tratamento de Tumores Estromais Gastrintestinais (GIST), não ressecáveis e/ou metastáticos.
Por fim, pode ser indicado para o tratamento de outros tipos de tumores sob a forma off label.
Plano de saúde cobre Glivec (Imatinibe)?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de uso do medicamento Glivec (Imatinibe) ou de qualquer outro medicamento, é dever do plano de saúde garantir a cobertura e fornecimento da medicação bem como do tratamento de câncer em geral.
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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos
Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Glivec (Imatinibe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS, ou então que não é obrigado a cobrir medicamentos de uso domiciliar, administrados fora do ambiente domiciliar.
Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.
A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento deve ser coberto pelo plano de saúde.
Veja recentes decisões proferidas em processos em que a Justiça decidiu que o Glivec (Imatinibe) deve ter cobertura pelo plano de saúde:
“PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE NEOPLASIA RETO DISTAL (GLIVEC – MESILATO DE IMANITIBE 400MG). PET-CT. RADIOTERAPIA IMRT. Insurgência contra sentença de procedência. Sentença mantida. Negativa de cobertura. “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico” (Súmula 95, TJSP; Enunciado 20, 3ª Câmara de Direito Privado). “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS” (Súmula 102, TJSP; Enunciado 29, 3ª Câmara de Direito Privado). Recurso desprovido“.
“PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 469 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. LINFOMA DE HODGKIN. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. GLIVEC (MESILATO DE IMATINIBE). USO OFF-LABEL. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. DEVER DE COBERTURA. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. OMISSÃO NÃO CARACTERIZAÇÃO. MERO INCONFORMISMO. 1. Os embargos de declaração são cabíveis quando o acórdão estiver eivado de omissão, contradição ou obscuridade e quando houver necessidade de se corrigir erro material, casos em que, em caráter excepcional, admite-se a modificação do julgado, na forma do artigo 1.022 do Código de Processo Civil. 2. Se o julgado diverge do entendimento da parte, não há que se falar em omissão e, muito menos, em motivo para acolhimento de embargos declaratórios, uma vez que a discordância quanto à inteligência eleita no acórdão revela mero inconformismo, o qual não comporta dedução na via estreita dos embargos de declaração. 3. Embargos de declaração conhecidos e não providos”.
Plano de saúde nega cobertura do Glivec (Imatinibe): o que fazer?
Diante de eventual negativa de cobertura do Glivec (Imatinibe) pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.
Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
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Em resumo, havendo indicação médica o medicamento de alto custo Glivec (Imatinibe) deve ter cobertura pelo plano de saúde e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
