Giotrif – Plano de saúde deve custear

Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando se o medicamento Giotrif (Afatinibe) deve ser custeado pelo plano de saúde.

Trata-se de um medicamento de alto custo que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Para que serve o medicamento Giotrif (Afatinibe)?

Giotrif (Afatinibe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para tratamento de pacientes com um tipo de câncer de pulmão chamado de “não pequenas células” do tipo adenocarcinoma avançado ou que tenha se espalhado para outros órgãos do corpo (metastático).

O medicamento pode ser indicado para outros tipos de câncer, sendo admitido o uso off label.

Plano de saúde deve cobrir Giotrif (Afatinibe)?

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Giotrif (Afatinibe) deve ser fornecido pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.

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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Giotrif (Afatinibe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS.

Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva. O Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS ou do local da administração.

Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento também deve ser, de modo que o plano de saúde deve fornecer Giotrif (Afatinibe) sempre que houver indicação médica.

Veja recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Giotrif (Afatinibe):

Apelação – Pedido de tutela provisória de urgência em caráter antecedente – Plano de saúde – Prescrição dos medicamentos denominados Giotrif (Afatinib) – Requerida que se recusa a fornecer os medicamentos, sob alegação de que não está previsto pelo rol da ANS e é de uso domiciliar – Abusividade – Necessidade de cobertura pela requerida do tratamento indicado por médico assistente – Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 do Tribunal de Justiça ao caso – Impossibilidade de discussão pelo plano de saúde acerca da pertinência da prescrição feita pelo médico assistente – Necessidade de cobertura – Utilização do medicamento que foi prescrito pelo médico assistente diante do quadro apresentado pelo requerente – Exclusão contratual que coloca em risco o objeto do contrato – Prevalência do princípio ao acesso à saúde – Abusividade da negativa de cobertura – Danos morais configurados – Dissabor que extrapolou mero aborrecimento – Arbitramento de forma equilibrada e em atendimento aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade – Sentença mantida – Recurso não provido. Nega-se provimento ao recurso“.

“Plano de Saúde. Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória, com pedido de tutela de urgência. Negativa da ré ao pedido de liberação do tratamento com a utilização do medicamento GIOTRIF 40MG (AFATINIBE), indicado pelo médico do autor. Decisão que defere a tutela de urgência vindicada pelo autor e determina à parte ré que custeie/autorize o tratamento na forma prescrita pelo médico assistente. Sentença que julga procedente o pedido autoral e condena a empresa ré ao pagamento de indenização do valor pago pelo medicamento negado e por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Irresignação da ré, que requer a reforma da sentença. Sustenta que o medicamento não se encontra no rol da ANS. 1. Paciente com diagnóstico de câncer de pulmão CID C34. Indicação de GIOTRIF 40MG (AFATINIBE). Negativa da ré que não se justifica. 2. Requerimento formulado em 17.11.2017. 3. RN 428, de 07.11.2017, que incluiu o medicamento no rol de cobertura obrigatória. 4. O fato de a referida Resolução somente vigorar a partir de 02/01/2018, não autorizava à Operadora negar o fornecimento do medicamento. Vigência da Resolução, dois meses após a sua edição, que ocorre por questões meramente burocráticas. 5. Autor portador de doença grave, que não pode esperar dois meses para só então ser administrado o medicamento. 6. Ainda que assim não fosse, o fato de o medicamento não constar do rol da ANS que não desobriga a operadora do plano de saúde de seu custeio, uma vez que se trata de rol de cobertura mínima obrigatória. 7. Cabe ao médico assistente a escolha do melhor tratamento. Inteligência das Súmulas 211 e 340 do TJRJ. 8. Dano moral, no caso concreto, configurado. Verba indenizatória que não merece redução, eis que observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO“.

Plano de saúde nega cobrir Giotrif (Afatinibe): o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura do Giotrif pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

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Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde deve custear Giotrif (Afatinibe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.

 

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