Gilenya – Plano de saúde deve custear

Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando se o medicamento Gilenya (Fingolimode) deve ser custeado pelo plano de saúde.

Trata-se de um medicamento de alto custo que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Para que serve o medicamento Gilenya (Fingolimode)?

O medicamento Gilenya (Fingolimode) tem registro na Anvisa  indicação em bula para o tratamento de paciente adultos, crianças e adolescentes (acima de 10 anos de idade) para tratar esclerose múltipla remitente recorrente.

O Gilenya (Fingolimode) não cura a esclerose múltipla, mas ajuda a reduzir o número de recidivas que ocorrem e diminuir o acúmulo de problemas médicos devido à esclerose múltipla (progressão da doença).

Plano de saúde deve cobrir Gilenya (Fingolimode)?

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Gilenya (Fingolimode) deve ser fornecido pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.

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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Gilenya (Fingolimode), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS.

Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva. O Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS ou do local da administração.

Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento também deve ser, de modo que o plano de saúde deve fornecer Gilenya (Fingolimode) sempre que houver indicação médica.

Veja recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Gilenya (Fingolimode):

“PLANO DE SAÚDE. DECISÃO QUE ANTECIPOU OS EFEITOS DA TUTELA REQUESTADA DETERMINANDO A AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO MEDIANTE UTILIZAÇÃO DE FINGOLIMODE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ESCLEROSE MÚLTIPLA. RECUSA AO FORNECIMENTO DO FÁRMACO. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. INCIDÊNCIA DO CDC . INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.”. 

“PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Agravante portadora de esclerose múltipla remitente recorrente. Indeferimento de fornecimento do medicamento Fingolimode (Gylenia). Requisitos da tutela de urgência não preenchidos. Ausência de demonstração de que o tratamento prescrito substitui internação hospitalar. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO”.

Plano de saúde nega cobrir Gilenya (Fingolimode): o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura do Gilenya pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

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Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde deve custear Gilenya (Fingolimode) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.

 

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