Em caso defendido pelo escritório, paciente com quadro de esclerose múltipla conseguiu que a Justiça reconhecesse que o medicamento Gilenya (Fingolimode) deve ser coberto pelo plano de saúde.
É muito comum que os pacientes com esclerose múltipla recebam negativa de cobertura do plano de saúde em relação a medicamentos necessários para o tratamento da esclerose e, quando isso ocorre, é recomendável buscar auxílio de um advogado especializado em planos de saúde a fim de que o caso seja analisado e as providências necessárias para defesa dos direitos do paciente sejam tomadas.
Na enorme maioria dos casos as negativas de cobertura pelo plano de saúde são indevidas e podem ser discutidas judicialmente.
Leia mais:
Tratamento de esclerose múltipla pelo plano de saúde
Entenda o caso
O paciente, portador de esclerose múltipla, já havia sido submetido a tratamento com uso dos medicamentos Rebif, Interferon e Natalizumabe, os quais não surtiram efeito, motivo pelo qual foi proposto por seu médico o uso do medicamento Gilenya (Fingolimode).
A negativa de cobertura pelo Plano de Saúde
O plano de saúde negou cobertura do remédio argumentando que não teria o dever de cobrir medicamento importado não constante do rol de procedimentos da ANS.
Sem ter condições de arcar com o custo da medicação, o paciente decidiu ingressar com um processo contra o plano de saúde, sendo representado pelo escritório Bueno Brandão Advocacia, especializado em planos de saúde.
O processo contra o plano de saúde
Na ação movida contra o plano de saúde, se demonstrou que o medicamento Gilenya (Fingolimode), embora importado, já possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para o tratamento de esclerose múltipla, de modo que não existe nada que impeça o seu fornecimento no Brasil.
Além disso, foi apontado que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, não excluindo automaticamente outros procedimentos ou tratamentos, mesmo que não previstos expressamente na lista.
A Súmula 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo segue exatamente este entendimento ao dispor que: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol da ANS”.
Por fim, se argumentou em favor do paciente que o contrato de planos de saúde se submete ao Código de Defesa do Consumidor, não podendo haver restrições ao tratamento sob pena de colocar o paciente em manifesta desvantagem.
A decisão judicial
A Juíza Paula Regina Schempf Cattan, da 23ª Vara Cível de São Paulo concordou com os argumentos.
Segundo a magistrada, a negativa do plano de saúde de custear o tratamento com o medicamento Gilenya por não constar do rol da ANS é abusiva e viola direito básico do consumidor pois “é pacífico que o rol da ANS é meramente exemplificativo e sendo a doença coberta pelo contrato, necessário se faz o custeio do medicamento do autor”.
Com base em tal entendimento, foi proferida sentença que condenou a Unimed a custear o tratamento do paciente com o medicamento Gilenya , conforme prescrição médica, até a alta definitiva.
O que fazer quando o plano de saúde nega cobertura de medicamentos
Como neste caso, a negativa de cobertura de medicamentos pelo plano de saúde pode ser questionada judicialmente.
Se seu plano de saúde negar cobertura de tratamento, medicamento, procedimento ou exame, reúna a documentação médica, a negativa por escrito do plano de saúde e busque orientação de um advogado especialista em plano de saúde.