Recebemos em nosso escritório muitos pacientes perguntando se o plano de saúde Amil cobre Gilenya (Fingolimode), medicamento de alto custo utilizado no tratamento de esclerose múltipla, entre outras, e que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.
Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos (para falar conosco, clique na imagem abaixo).
Para que serve o medicamento Gilenya (Fingolimode)
O medicamento Gilenya (Fingolimode) tem registro na Anvisa indicação em bula para o tratamento de paciente adultos, crianças e adolescentes (acima de 10 anos de idade) para tratar esclerose múltipla remitente recorrente.
O Gilenya (Fingolimode) não cura a esclerose múltipla, mas ajuda a reduzir o número de recidivas que ocorrem e diminuir o acúmulo de problemas médicos devido à esclerose múltipla (progressão da doença).
Amil cobre Gilenya (Fingolimode)?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de uso do tratamento, o medicamento Gilenya (Fingolimode) tem cobertura pela Amil, assim como de qualquer outro medicamento necessário ao tratamento.
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Ainda assim, são comuns situações em que a Amil nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando a Amil nega cobertura do Gilenya (Fingolimode), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS, ou então que não é obrigado a cobrir medicamentos de uso domiciliar, administrados fora do ambiente domiciliar.
Esse tipo de negativa de cobertura de tratamento pela Amil, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.
A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente a Amil deve custear o tratamento, incluindo o fornecimento do medicamento.
Veja recentes decisões proferidas em processos em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Gilenya (Fingolimode):
“PLANO DE SAÚDE. DECISÃO QUE ANTECIPOU OS EFEITOS DA TUTELA REQUESTADA DETERMINANDO A AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO MEDIANTE UTILIZAÇÃO DE FINGOLIMODE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ESCLEROSE MÚLTIPLA. RECUSA AO FORNECIMENTO DO FÁRMACO. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. INCIDÊNCIA DO CDC . INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.”.
“PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Agravante portadora de esclerose múltipla remitente recorrente. Indeferimento de fornecimento do medicamento Fingolimode (Gylenia). Requisitos da tutela de urgência não preenchidos. Ausência de demonstração de que o tratamento prescrito substitui internação hospitalar. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO”.
Amil nega cobertura do Gilenya (Fingolimode): o que fazer?
Diante de eventual negativa de cobertura do Gilenya (Fingolimode) pela Amil, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.
Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter uma liminar contra a Amil que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
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Em resumo, havendo indicação médica a Amil cobre Gilenya (Fingolimode) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
