Fornecimento de Medicamentos de Alto Custo

Fornecimento de Medicamentos de Alto Custo: quando ocorre?

Muitas vezes, o beneficiário de um plano de saúde precisa do fornecimento de medicamentos de alto custo para o progresso de seu quadro.  

É comum notar essa necessidade de tratamento em quadros crônicos, que demandam os medicamentos de forma contínua. 

Por outro lado, justamente pelo valor elevado de determinadas medicações, alguns planos de saúde se recusam a cobrir a medicação.

Dessa forma, além de expor o paciente a riscos, a organização está agindo de maneira injustificada, principalmente porque é contratada para oferecer tratamentos ao paciente.

Sendo assim, o que fazer caso o plano se negue a fornecer determinado medicamento? É possível resolver esse problema rapidamente para não correr riscos de vida? Acompanhe este conteúdo exclusivo e entenda.

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Como funciona o fornecimento de medicamentos de alto custo?

Atualmente, os planos de saúde possuem responsabilidade, por lei, de cobrir tratamentos listados na Resolução Normativa nº465 de 2021. Independentemente do valor da medicação envolvida, ela é de direito exclusivo do paciente.

Na verdade, para que o beneficiário tenha acesso ao medicamento, basta uma prescrição médica, que determine a necessidade da substância. Ainda assim, algumas justificativas comuns por parte dos planos para as negativas são:

  • Ausência no ROL da ANS: Desde que a Lei nº 9.656 de 1998 entrou em vigor, os planos de saúde são obrigados a arcar com medicações previstas nesta lista. Como alguns medicamentos novos e de alto preço podem não constar no documento, o plano pode usar o ato como argumento. 
  • Ausência de registro na ANVISA: Ocorre quando o medicamento é internacional ou recente, além de tratamentos alternativos que ainda não são regularizados pelo órgão. 
  • Uso domiciliar: Geralmente em tratamentos feitos em casa, como o caso de pacientes oncológicos. Algumas operadoras inserem cláusulas contratuais que configuram cobertura apenas no ambiente hospitalar.

Mesmo com os argumentos listados em vista, é de direito do paciente utilizar as substâncias indicadas pelo médico para melhora do seu quadro. 

Tendo isso em vista, em todos os casos é possível recorrer e vencer judicialmente, tendo a cobertura do medicamento e, muitas vezes, indenização por danos morais

O que é considerado um medicamento de alto custo?

Um medicamento pode ser considerado de alto custo desde que ultrapasse um salário mínimo ou, em uso contínuo, se torne insustentável para um paciente com essa remuneração.

Na prática, substâncias com valores entre centenas e milhares de reais pode ser consideradas como medicações de alto custo. 

Entenda as mudanças do STF

Quanto à cobertura de medicamentos de alto custo por parte do Estado, existem discussões que definem critérios para oferecer remédios não listados pelo SUS.

Nesse cenário, Marco Aurélio, ex-ministro do STF propôs que o paciente precisaria comprovar a imprescindibilidade, impossibilidade de substituição do medicamento e a incapacidade de arcar com os gastos do fármaco. 

Afinal, quais os medicamentos de alto custo que podem ser fornecidos pelos planos de saúde?

Independentemente do valor de um medicamento, a súmula 95 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo é expressamente objetiva quanto às obrigações do plano com fármacos:

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

Por isso, se o medicamento prescrito pelo médico de forma que seja insubstituível e que o profissional detalhe essa necessidade, o plano possui o dever de oferecê-lo ao beneficiário.

Note que não há qualquer observação na súmula. Por isso, mesmo que o fármaco seja administrado de casa ou não possua registros na ANS ou presença no Rol, ele é de direito do paciente tendo a indicação médica como um intermediário.

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Em quais casos é possível recorrer judicialmente?

Quando o plano de saúde define em cláusulas determinados medicamentos cujos quais ele não oferece cobertura, é comum que faça uso do contrato para justificar a negativa.

Assim, o paciente possui direito de recorrer sempre que o plano recusar o tratamento. 

Judicialmente, as cláusulas que limitam as coberturas obrigatórias por lei são, ainda, ser consideradas abusivas, o que as torna sem validade alguma na causa.

O cenário é o mesmo quando as afirmações são de ausência em listas como Rol ou ANVISA. 

Por isso, desde que o médico indique a necessidade da medicação para a melhoria do paciente, independentemente de registros ou cláusulas contratuais, é perfeitamente válido elevar uma ação contra a operadora.

O mesmo vale para o SUS, onde a diferença é que há a necessidade de comprovar: 

  • Falta de condições para os custos da medicação;
  • Impossibilidade de substituição por outra substância oferecida pelo sistema;
  • Eficácia comprovada por estudos científicos.

Em ambos os casos é imprescindível apresentar laudos e indicações médicas para o tratamento quimioterápico. Já com planos de saúde, é fundamental ter a negativa por escrito para mover a ação. 

Como obter uma liminar contra a negativa de fornecimento de medicamentos de alto custo?

Se a necessidade da medicação para o tratamento é extrema, a ponto de apresentar riscos à vida e à saúde do paciente, a liminar é perfeitamente possível.

Em casos como os oncológicos, que demandam medicações constantes via oral, a necessidade, muitas vezes, é urgente. 

Com o decorrer do processo, se o paciente apresentar riscos de vida é possível que uma decisão judicial para a cobertura do fármaco seja acelerada. 

Liminar contra a negativa de fornecimento de medicamentos de alto custo

Para isso, é imprescindível contar com um advogado especialista em saúde que conheça a fundo a legislação e possa lhe garantir esse direito.

Entre em contato com um advogado especializado e seja representado para garantir o fornecimento de medicamentos para sua saúde!

Conclusão

O fornecimento de medicamentos de alto custo é um dever dos planos de saúde, independentemente das cláusulas contratuais estabelecidas.

Se você precisa de um tratamento urgente, pode ainda entrar com uma liminar contra o plano e garantir seu fármaco antes da decisão jurídica final. 

Para isso, é essencial ter em mãos a indicação médica, bem como a negativa por escrito fornecida pelo plano de saúde. 

Sempre que precisar, não deixe de contar com os especialistas da Bueno Brandão e recorrer de todas as formas possíveis a favor dos seus direitos!