Recebemos no escritório muitos pacientes que buscam saber se o plano Amil cobre Firazyr (Icatibanto), um medicamento de alto custo, que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.
Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos (para falar com nossa equipe clique na imagem abaixo)
Para que serve o medicamento Firazyr (Icatibanto)
O Firazyr (Icatibanto) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para o tratamento dos sintomas das crises agudas de angioedema hereditário em pacientes adultos.
Amil cobre Firazyr (Icatibanto)?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Firazyr (Icatibanto) deve ter cobertura pela Amil Saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.
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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos
Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando a Amil nega cobertura do Firazyr (Icatibanto), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS.
Esse tipo de negativa de fornecimento de medicamento pela Amil Saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.
A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, de modo que a Amil deve custear o Firazyr (Icatibanto) e a negativa é considerada abusiva.
Veja algumas decisões da Justiça em que se reconheceu que o medicamento Firazyr (Icatibanto) deve ser fornecido pelo plano de saúde:
“PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. INADMISSIBILIDADE. AUTOR QUE NECESSITA DO TRATAMENTO PARA MELHORA DE SUA SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO Inadmissível negativa de fornecimento de medicamento Icatibanto (Firazyr) 30 mg – (3 seringas), com prescrição médica, a paciente diagnosticado com Angioedema Hereditário (CID 10 – D 84.1), sob fundamento de que o tratamento não se encontra no rol da ANS”
“PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura. Autora portadora de angioedema hereditário. Ação para compelir a operadora de plano de saúde a fornecer o tratamento para a doença, mediante fornecimento do medicamento “acetato de icatibanto”. Ação corretamente julgada procedente. Argumento de que o procedimento prescrito ao paciente não está assegurado pelo rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura pretendida. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o doente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. No caso em tela, tratamento recomendado à paciente é idôneo, autorizado pela ANVISA e fornecido normalmente no mercado nacional. Negativa de cobertura que representa quebra do equilíbrio contratual. Sentença de procedência mantida. Recurso não provido.”
Amil nega fornecimento do Firazyr (Icatibanto): o que fazer?
Diante de eventual negativa de cobertura do Firazyr (Icatibanto) pela Amil, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.
Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter uma liminar contra a Amil que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
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Em resumo, havendo indicação médica, a Amil cobre Firazyr (Icatibanto) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
