Muitos pacientes com diagnóstico de fibrose pulmonar buscam nosso escritório de advocacia especializada em saúde querendo saber se o medicamento Esbriet (Pirfenidona) deve ter cobertura pelo plano de saúde.
Essa é uma dúvida comum pois o tratamento de muitas doenças, principalmente mais graves como câncer, doenças raras, entre outras, se faz com o uso de algum medicamento de alto custo e, quando o plano de saúde ou o SUS negam cobertura do medicamento, o paciente simplesmente não tem condições financeiras de obter a medicação.
Neste tipo de situação, entrar com uma processo para conseguir o medicamento de alto custo é a única forma assegurar o tratamento. Para isso, é muito importante contar sempre com o suporte de um advogado especialista em direito a saúde, que poderá analisar o caso concreto e indicar o melhor caminho para defesa dos direitos do paciente.
O que é fibrose pulmonar?
A Fibrose pulmonar é uma doença respiratória crônica e progressiva que causa um endurecimento e redução do tamanho dos pulmões progressivamente, diminuindo a captação de oxigênio e causando falta de ar.
As fibroses pulmonares atingem normalmente pacientes com mais de 55 anos de idade e que tenham sido expostos de forma prolongada a gases tóxicos e poeira inorgânica, doenças autoimunes, infeções virais, tratamentos com radioterapia torácica, entre outras causas.
Entre os principais sintomas apresentados por pacientes cm fibrose no pulmão, pode-se mencionar a falta de ar, tosse seca e persistente, fadiga e fraqueza, desconforto no peito, perda de apetite e de peso.
O tratamento é voltado para evitar o agravamento da doença e sua progressão, proporcionando melhor qualidade de vida ao paciente. Dentro do arsenal de medicamentos existentes para o tratamento, destaca-se o Esbriet (Pirfenidona).
Para que serve o Esbriet (Pirfenidona)
O Esbriet (Pirfenidona) é um medicamento com registro junto à Anvisa e indicação em bula para o tratamento de pacientes com diagnóstico de fibrose pulmonar idiopática.
E um medicamento de alto custo e o preço do Esbriet gira em torno de R$10 mil a caixa, tratando-se, portanto, de um medicamento de alto custo.
Esbriet (Pirfenidona) deve ter cobertura pelo plano de saúde?
Sim. Diante de indicação médica justificando a necessidade de uso do medicamento Esbriet (Pirfenidona), é dever do plano de saúde garantir a cobertura e fornecimento da medicação.
No Brasil, os contratos de planos de saúde são regulamentados pela Lei 9.656/98, que obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o plano de saúde deve cobrir o medicamento necessário ao tratamento, sendo que o paciente deve ficar atento com negativas indevidas
Ainda assim, é comum que o plano de saúde negue a cobertura do Esbriet (Pirfenidona) aos pacientes com fibrose pulmonar, o que é totalmente ilegal.
Em caso de negativa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde, é recomendável que o paciente busque de imediato a orientação de um advogado especialista em plano de saúde, que poderá tomar rapidamente as medidas necessárias para buscar garantir a cobertura do tratamento pelo plano de saúde.
Leia mais: plano de saúde e a cobertura de medicamentos
Normalmente, a negativa de cobertura do Esbriet (Pirfenidona) pelo plano de saúde é justificada sob a alegação de que os convênios são obrigados a cobrir medicamentos de uso domiciliar, administrados fora do ambiente domiciliar.
Essa justificativa é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.
A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar no rol da ANS.
Veja algumas decisões proferidas em processos em que se discutiu justamente a cobertura Do Esbriet (Pirfenidona) pelo plano de saúde:
“Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Inconformismo do autor. Apelante portador de fibrose pulmonar. Negativa de medicamento denominado Esbriet (Pirferidona). Recusa fundada em cláusula que exclui tratamento domiciliar. Abusividade reconhecida. Medicamento que corresponde ao próprio tratamento da doença que acomete o autor e que tem cobertura contratual. Danos morais que devem ser majorados para o importe de R$10.000,00 a fim de atender sua função punitiva. Fixação pautada nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Recurso a que se dá provimento”.
“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO (PIRFENIDONA). GRAVE DOENÇA DO AUTOR. IMPOSSIBILIDADE. OFENSA À LEI Nº 9.656 /98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamento (Pirfenidona), relacionado à grave doença do autor. Ofensa à Lei nº 9.656 /98 e ao Código de Defesa do Consumidor . Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte. Sentença mantida. Recurso não provido”.
Plano de saúde negou cobertura do Esbriet (Pirfenidona)
Diante de uma situação em que o plano de saúde recusa o fornecimento de medicamento, o paciente deve procurar imediatamente um advogado especialista em saúde munido de relatório médico, com o a indicação expressa e justificada do tratamento necessário e a negativa de cobertura do plano de saúde ou do SUS.
O relatório médico é o documento mais importante, pois é nele que o médico do paciente descreve o quadro clínico, indica e justifica o tratamento. É muito importante que o relatório médico seja detalhado, claro e assertivo na indicação do tratamento. Se houver urgência, é importante que o relatório indique a situação.
Com estes documentos principais em mãos (relatório e negativa), um advogado especializado em saúde poderá avaliar o caso e, se for identificado que a negativa é indevida, poderá tomar as providências necessárias para dar entrada rapidamente em um processo para obter medicamentos de alto custo, inclusive com pedido de liminar.
O que é uma liminar?
Em muitas situações o pedido de liminar para fornecimento de medicamento é o caminho mais rápido para se obter uma resposta imediata da Justiça.
Em situações como o fornecimento de medicamento de alto custo, o paciente não pode esperar anos para o desdobramento do processo. Nestes casos, o juiz pode conferir uma tutela provisória para garantir o tratamento, para preservar o consumidor, até que direito seja ratificado em definitivo ao final do processo.
Esta medida imediata é a chamada liminar, que com um caráter provisório, garante o direito do cidadão ainda no começo do processo.
Por ser uma decisão provisória, o juiz pode admitir essa resolução apenas quando o caso tem caráter de urgência, com o propósito de resguardar os direitos civis da pessoa em questão e também evitar o prejuízo que a demora no processo poderia trazer.
No caso da liminar para medicamento de alto custo, o juiz determinará de imediato que o paciente tenha acesso ao remédio, para que não haja prejuízo à sua saúde, enquanto o andamento do processo seguirá em um segundo momento.
Liminar deferida: o cumprimento deve ser imediato
Uma vez deferida a liminar para fornecimento de medicamento de alto custo, o juiz fixará o determinará o cumprimento de forma imediata, sob pena de ter que pagar multa e até mesmo responder por crime de desobediência.
Mesmo que o convênio ou o SUS interponha algum recurso para tentar derrubar a liminar no Tribunal, o que foi determinado deve ser cumprido de imediato.
Assim, se o juiz concedeu uma liminar em favor de um paciente para que tenha acesso a determinado medicamento, por exemplo, ainda que o convênio ou o governo recorra da decisão, deverá paralelamente dar cumprimento ao que foi determinado, até que a liminar seja, porventura, revista pelo Tribunal.
A liminar é uma ferramenta importante para garantir agilidade e a preservação dos direitos do paciente.
Qual é a importância de um advogado especialista em saúde?
Caso seja necessário entrar com um processo para conseguir medicamento, é fundamental contar com o suporte de um advogado especializado em saúde.
Ele garante mais segurança ao cliente, uma vez que esse profissional já tem conhecimento dos procedimentos e os entendimentos dos tribunais e da doutrina jurídica, aumentando a chance de sucesso. Dessa forma, procure um profissional que forneça um atendimento personalizado e adequado à cada caso, além de ser atualizado com as transformações legislativas, doutrinárias e jurisprudenciais da área médica. Com isso, as chances de se obter sucesso em uma ação para conseguir medicamento aumentam bastante.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado em saúde e atua há mais de 10 anos na defesa dos direitos dos paciente. Em caso de negativa de cobertura de tratamento ou fornecimento de medicamento, entre em contato conosco pelo formulário abaixo e fale com nossa equipe.
