Um dos questionamentos mais comuns que recebemos em nosso escritório é se exames fora do rol da ANS tem cobertura pelo plano de saúde.
Esta dúvida é compreensível pois a enorme maioria das negativas de cobertura de exames, procedimentos, cirurgias e medicamentos se dá, justamente, sob a alegação de que o procedimento está fora do rol da ANS.
Sempre que o usuário receber uma negativa de cobertura de exames é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos
Os convênios obviamente sustentam que devem cobrir apenas os exames que estão previstos no rol, mas a verdade é que a cobertura de procedimentos e tratamentos é muito mais abrangente.
O que é o Rol da ANS?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, ou simplesmente Rol da ANS, como é mais conhecido, nada mais é do que uma lista que contempla os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde, conforme determina a Lei nº 9.656/98, que regulamente os planos de saúde.
O primeiro Rol da ANS foi editado em 1998 e vem sendo atualizado periodicamente a cada dois anos, quando então são incorporados novos tratamentos e procedimentos e estabelecidos critérios de utilização.
A grande discussão que existe é se exames fora do rol da ANS tem cobertura pelo plano de saúde, ou não.
As operadoras naturalmente defendem que são obrigadas a cobrir apenas o que está expressamente previsto no rol, mas este não é o entendimento correto, em caso de negativa o paciente não deve se conformar de imediato.
Exames fora do Rol da ANS tem cobertura, sim
O entendimento mais adequado, é de que o Rol da ANS é uma lista que contempla os tratamentos e procedimentos de cobertura mínima obrigatória, não excluindo outros que se mostrem mais adequados ao tratamento das doenças cobertas pelo contrato.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Ou seja, mesmo algum exame não previsto no rol da ANS deve ter cobertura se for necessário ao tratamento da doença coberta contratualmente.
Essa lógica se justifica pois a medicina avança de forma muito rápida e como o rol da ANS é atualizado apenas a cada dois anos, está sempre defasado em relação às novas tecnologias e tratamentos mais modernos.
Além disso, o contrato do plano de saúde pode estabelecer apenas quais as doenças estão ou não cobertas, mas não quais os tratamentos devem ou não ser utilizados, cabendo esta decisão apenas ao médico do paciente.
Neste sentido, podemos destacar as Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que estabelecem:
Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Ou seja, as decisões judiciais amplamente majoritárias dos tribunais entendem que os exames fora do Rol da ANS tem cobertura.
Exames fora do Rol da ANS negados: o que fazer
Como apontamos, a negativa de cobertura do plano de saúde sob a alegação de que se trata de exames fora do Rol da ANS é totalmente questionável e abusiva.
Assim, diante de eventual negativa de cobertura de procedimento, cirurgia, exames, fornecimento de medicamentos ou qualquer outro tratamento de doença coberta pelo contrato, o beneficiário deve imediatamente buscar orientação de um advogado especializado em direito a saúde.
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura dos exames fora do rol da ANS é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial para buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do exame.
Leia Mais:
Como funciona o processo contra o plano de saúde
Em resumo, havendo indicação médica, mesmo os exames fora do rol da ANS devem ter cobertura e, em caso de negativa o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
