Em nova decisão, a Justiça reconheceu que exame para câncer tem que ser coberto pelo plano de saúde e que a negativa de cobertura é abusiva.
Embora sejam comuns, negativas neste sentido são indevidas e podem ser questionadas judicialmente. Diante de negativa de cobertura pelo convênio é recomendável que o paciente ou seu representante busquem o auxílio de um advogado especialista em planos de saúde.
Neste caso, a operadora de planos de saúde inseria nos contratos cláusula que excluía a cobertura de exame para câncer como PET CT ou PET SCAN – utilizado para o diagnóstico de câncer e outras enfermidades, o que chamou a atenção do Ministério Público.
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A operadora, por sua vez, afirmou ser legítima a negativa de cobertura do exame para câncer, uma vez que não está previsto no rol de procedimentos da Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
De acordo com o juiz Helmer Augusto Toqueton Amaral, “de muito tempo já se definiu que não adianta prever a cobertura da doença ou de uma intervenção cirúrgica, por exemplo, sem que se cubram e se custeiem os elementos necessários para o tratamento/intervenção, ou seja, os elementos intrínsecos para o sucesso e correto direcionamento dos procedimentos visando o restabelecimento do paciente”.
Com base neste entendimento, a 8ª Vara Cível de São Paulo confirmou tutela provisória e determinou que operadora de planos de saúde se abstenha de inserir ou de aplicar cláusula contratual que exclua a cobertura do exame para diagnóstico e acompanhamento de câncer. O descumprimento da sentença ensejará multa de R$ 50 mil cada negativa de cobertura. A ré deverá, ainda, informar a medida em seus boletos de cobrança, sítio eletrônico, carta aos beneficiários e em meios de comunicação.
Para o magistrado, a ANS não poderia deixar de determinar a cobertura do exame para câncer em questão “se ele é o necessário e adequado para as hipóteses de correto diagnostico e acompanhamento de diversas doenças de cobertura obrigatória, dentre elas o câncer”. “O fato dela, norma, não prescrever todos os procedimentos especificamente em nada altera a situação, até porque é fato notório o rápido avanço dos procedimentos e as alterações de protocolos no campo da saúde”, frisou. Cabe recurso da decisão.
O fato é que, diante da indicação médica da necessidade para diagnóstico e controle, o exame para câncer tem que ser coberto pelo plano de saúde e, em caso de negativa, o paciente deve buscar orientação especializada para defesa de seus direitos.
