Muitos pacientes com diagnóstico de esclerose múltipla buscam nosso escritório de advocacia especializada em saúde querendo saber se o tratamento da esclerose deve ter cobertura pelo plano de saúde.
Essa é uma dúvida comum pois o tratamento de muitas doenças, principalmente mais graves como câncer, doenças raras, entre outras, se faz com o uso de algum medicamento de alto custo e, quando o plano de saúde ou o SUS negam cobertura do medicamento, o paciente simplesmente não tem condições financeiras de obter a medicação.
Neste tipo de situação, entrar com uma processo para conseguir o acesso ao tratamento é a única forma assegurar o tratamento. Para isso, é muito importante contar sempre com o suporte de um advogado especialista em direito a saúde, que poderá analisar o caso concreto e indicar o melhor caminho para defesa dos direitos do paciente.
O que é esclerose múltipla
A esclerose múltipla é uma doença neurológica, crônica e autoimune – isto é, em que as células de defesa do organismo atacam o próprio sistema nervoso central, provocando lesões cerebrais e medulares.
A fase inicial da esclerose múltipla é bastante sutil, com sintomas transitórios, podem ocorrer a qualquer momento e duram aproximadamente uma semana.
Tais características fazem com que o paciente não dê importância às primeiras manifestações da doença que é remitente-recorrente, ou seja, os sintomas vão e voltam independentemente do tratamento.
A pessoa pode passar dois ou três anos apresentando leves sintomas sensitivos, pequenas turvações da visão ou pequenas alterações no controle da urina sem dar importância a esses sinais, porque, depois de alguns dias eles desaparecem.
Com a evolução do quadro, aparecem sintomas sensitivos, motores e cerebelares de maior magnitude representados por fraqueza, entorpecimento ou formigamento nas pernas ou de um lado do corpo, diplopia (visão dupla) ou perda visual prolongada, desequilíbrio, tremor e descontrole dos esfíncteres.
Estima-se que 35 mil pacientes no Brasil apresentem diagnóstico de esclerose múltipla.
Como é o tratamento de esclerose múltipla
O tratamento da esclerose múltipla é basicamente medicamentoso e tem por objetivos abreviar a fase aguda e tentar aumentar o intervalo entre um surto e outro.
No primeiro caso, os corticosteroides são drogas úteis para reduzir a intensidade dos surtos. No segundo, imunossupressores e imunomoduladores ajudam a espaçar os episódios de recorrência e o impacto negativo que provocam na vida dos portadores de esclerose múltipla, já que é quase impossível eliminá-los com os tratamentos atuais.
Entre os medicamentos utilizados no tratamento de esclerose múltipla pode-se destacar o Fingolimode (Gilenya), Teriflunomida (Aubagio), Alemtuzumabe (Lemtrada), Ocrelizumabe (Ocrevus), entre outros.
Algumas terapias podem ser indicadas em caráter complementar.
Plano de saúde cobre tratamento de esclerose múltipla?
Sim. Diante de indicação médica, é dever do plano de saúde garantir a cobertura e fornecimento da medicação necessária ao tratamento da esclerose múltipla.
No Brasil, os contratos de planos de saúde são regulamentados pela Lei 9.656/98, que obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o plano de saúde deve cobrir o medicamento necessário ao tratamento, sendo que o paciente deve ficar atento com negativas indevidas
Ainda assim, é comum o paciente se deparar com a negativa de cobertura do tratamento de esclerose múltipla pelo plano de saúde.
Plano de saúde nega tratamento de esclerose múltipla: o que fazer
Em caso de negativa de cobertura do tratamento de esclerose múltipla pelo plano de saúde, é recomendável que o paciente busque imediatamente auxílio de um advogado especializado em planos de saúde a fim de ser orientado e ter os seus direitos resguardados.
A enorme maioria das negativas de tratamento pelo plano de saúde são indevidas e podem ser revertidas.
O primeiro passo é solicitar ao médico do paciente um relatório detalhado explicando o caso e indicando o tratamento necessário. É importante solicitar ao convênio que forneça também a negativa de cobertura do tratamento por escrito.
Com tais documentos em mãos, o paciente ou seu representante devem buscar orientação jurídica especializada, sendo possível entrar com um processo contra o plano de saúde a fim de exigir a cobertura do tratamento de esclerose múltipla pelo plano de saúde na Justiça.
A Justiça possui entendimento bastante amplo no sentido de reconhecer o dever de cobertura de tratamento da esclerose múltipla pelo plano de saúde, sendo a negativa considerada abusiva.
Veja algumas decisões:
“Plano de saúde – Ação de Obrigação de Fazer – Incidência das normas de proteção ao consumidor – Autora portadora de esclerose múltipla – Negativa de cobertura do medicamento Ocrelizuma (Ocrevus), sob alegação de falta de cobertura contratual – Existência de prescrição médica – Medicamento necessário ao restabelecimento da saúde da Autora – Fármaco devidamente registrado pela ANVISA – Incidência das Súmulas nº 95 e nº 102 da Seção de Direito Privado I deste Tribunal – Observância aos recentes entendimentos do E. STJ (REsp nº 1729566/SP e 1712163/SP) – Entendimento jurisprudencial deste Tribunal – Recusa abusiva – Sentença mantida – Recurso improvido“.
“PLANO DE SAÚDE – Recomendação médica para realização de tratamento de esclerose múltipla (psicoterápia, psiquiátria, massoterapia, acunputura, bem como o medicamento natalizumabe) – Dever de cobertura contratual – Cumprimento da função do contrato – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor (artigo 51, § 1º, inciso II) – Aplicação das Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo – Inteligência do art. 54, §§ 3º e 4º, do CDC – Sentença de procedência mantida – Recurso desprovido“.
Assim, diante do diagnóstico e da indicação médica de tratamento, o tratamento da esclerose múltipla deve ser coberto pelo plano de saúde e, em caso de negativa, o paciente poderá recorrer à Justiça para defesa de seus direitos, podendo obter rapidamente uma liminar a fim de garantir acesso ao tratamento.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado em saúde e atua há mais de 10 anos na defesa dos direitos dos paciente. Em caso de negativa de cobertura de tratamento ou fornecimento de medicamento, entre em contato conosco pelo formulário abaixo e fale com nossa equipe.
