Esbriet (Pirfenidona): Unimed deve cobrir

Esbriet (Pirfenidona): Unimed deve cobrir

Chegam até o nosso escritório inúmeros casos em que se discute se o plano de saúde Unimed cobre Esbriet (Pirfenidona), medicamento utilizado no tratamento de fibrose pulmonar idiopática e que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde (para falar conosco, clique na imagem abaixo)

Para que serve o medicamento Esbriet (Pirfenidona)

O Esbriet (Pirfenidona) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para o tratamento de pacientes com diagnóstico de fibrose pulmonar idiopática, uma doença que atinge os pulmões e se caracteriza pelo aparecimento de fibrose, ou seja, de tecido de cicatriz, que substitui o tecido pulmonar normal acaba provocando problemas como falta de ar.

Unimed cobre Esbriet (Pirfenidona)?

Sim. Havendo indicação médica justificando a necessidade de uso, o medicamento Esbriet (Pirfenidona) deve ser custeado pela Unimed assim como qualquer outro medicamento.

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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando a Unimed nega cobertura do Esbriet (Pirfenidona), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS, ou então que não é obrigado a cobrir medicamentos de uso domiciliar, administrados fora do ambiente domiciliar.

Esse tipo de negativa de fornecimento de medicamento pela Unimed, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.

A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.

Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, incluindo o fornecimento a medicação necessária.

Veja recente decisão proferida em processo em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Esbriet (Pirfenidona):

“Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Autor portador de fibrose pulmonar. Negativa de medicamento denominado Esbriet (Pirferidona). Recusa fundada em cláusula que exclui tratamento domiciliar. Abusividade reconhecida. Medicamento que corresponde ao próprio tratamento da doença que acomete o autor e que tem cobertura contratual. Recurso a que se nega provimento”.

Unimed nega cobertura do Esbriet (Pirfenidona): o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura do Esbriet (Pirfenidona) pela Unimed, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra a Unimed que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

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Como funciona o processo contra o plano de saúde

Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde Unimed cobre Esbriet (Pirfenidona) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com mais de 10 anos de experiência. Fale conosco através do formulário abaixo.

 

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