Dúvida comum entre os pacientes é se o medicamento Esbriet (Pirfenidona) deve ter cobertura pelo plano de saúde, pois é comum que haja negativa de fornecimento da medicação pelos convênios.
Para que serve o Esbriet (Pirfenidona)
O Esbriet (Pirfenidona) é um medicamento com indicação em bula para o tratamento de pacientes com diagnóstico de fibrose pulmonar idiopática, uma doença que atinge os pulmões e se caracteriza pelo aparecimento de fibrose, ou seja, de tecido de cicatriz, que substitui o tecido pulmonar normal acaba provocando problemas como falta de ar.
O Esbriet (Pirfenidona) tem registro na Anvisa, a agência de Vigilância Sanitária e o preço do Esbriet gira em torno de R$10 mil a caixa.
Esbriet (Pirfenidona) deve ter cobertura pelo plano de saúde?
Sim. Diante de indicação médica justificando a necessidade de uso do medicamento Esbriet (Pirfenidona), é dever do plano de saúde garantir a cobertura e fornecimento da medicação.
Ainda assim, é comum que o plano de saúde negue a cobertura do Esbriet (Pirfenidona) aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Em caso de negativa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde, é recomendável que o paciente busque de imediato a orientação de um advogado especialista em plano de saúde, que poderá tomar rapidamente as medidas necessárias para buscar garantir a cobertura do tratamento pelo plano de saúde.
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Normalmente, a negativa de cobertura do Esbriet (Pirfenidona) pelo plano de saúde é justificada sob a alegação de que os convênios são obrigados a cobrir medicamentos de uso domiciliar, administrados fora do ambiente domiciliar.
Essa justificativa é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.
A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar no rol da ANS.
Veja algumas decisões proferidas em processos em que se discutiu justamente a cobertura Do Esbriet (Pirfenidona) pelo plano de saúde:
“Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Inconformismo do autor. Apelante portador de fibrose pulmonar. Negativa de medicamento denominado Esbriet (Pirferidona). Recusa fundada em cláusula que exclui tratamento domiciliar. Abusividade reconhecida. Medicamento que corresponde ao próprio tratamento da doença que acomete o autor e que tem cobertura contratual. Danos morais que devem ser majorados para o importe de R$10.000,00 a fim de atender sua função punitiva. Fixação pautada nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Recurso a que se dá provimento”.
“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO (PIRFENIDONA). GRAVE DOENÇA DO AUTOR. IMPOSSIBILIDADE. OFENSA À LEI Nº 9.656 /98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamento (Pirfenidona), relacionado à grave doença do autor. Ofensa à Lei nº 9.656 /98 e ao Código de Defesa do Consumidor . Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte. Sentença mantida. Recurso não provido”.
Plano de saúde negou cobertura do Esbriet (Pirfenidona)
Diante da negativa de cobertura do Esbriet (Pirfenidona) pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar orientação de um advogado especializado em planos de saúde.
Em casos em que a negativa de cobertura pelo plano de saúde é abusiva, é possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
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Em resumo, o medicamento Esbriet (Pirfenidona) é coberto pelo plano de saúde e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
