Epclusa: Sulamerica deve cobrir medicamento

Uma dúvida que muitos pacientes tem é se o convênio Sulamerica cobre Epclusa 400 mg/100 mg, um medicamento de alto custo que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Para que serve o medicamento Epclusa

Epclusa é um medicamento que contém as substâncias ativas sofosbuvir e velpatasvir num único comprimido. É administrado para tratar uma infeção viral crónica do fígado (prolongada) designada por hepatite C em adultos com idade igual ou superior a 18 anos.

As substâncias ativas presentes neste medicamento atuam em conjunto bloqueando duas proteínas diferentes que o vírus necessita para crescer e reproduzir-se, permitindo que a infeção seja eliminada permanentemente do organismo.

Epclusa é por vezes prescrito com outro medicamento, a ribavirina.

Sulamerica Saúde deve cobrir o medicamento Epclusa?

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Epclusa deve ser custeado pela Sulamerica Saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.

Em verdade, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento, incluindo o fornecimento do medicamento, deve ser custeado pelo convênio, seja ele plano de saúde Amil, Unimed, Notredame Intermédica, Bradesco Saúde, SulAmerica , Allianz, Porto Seguro, Prevent Senior ou qualquer outro.

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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando a Sulamérica nega cobertura do Epclusa 400 mg/100 mg, o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS, ou então que não é obrigado a cobrir medicamentos de uso domiciliar, administrados fora do ambiente domiciliar.

Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.

A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.

Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo Bradesco Saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, incluindo o fornecimento a medicação necessária, independentemente do local de sua administração.

Veja recente decisão em que a Justiça decidiu que o plano de saúde deve cobrir o medicamento Epclusa 400 mg/100 mg

“APELAÇÃO – Ação de Obrigação de Fazer – Pretensão de compelir a ré ao fornecimento do medicamento “Epclusa Sofosbuvir 400mg / Velpatasvir 100mg” ao autor, portador de portador de Hepatite C crônica – Sentença de procedência – Inconformismo da ré, sob alegação de que houve cerceamento de defesa e de que não há previsão contratual para o tratamento pleiteado, por se tratar de medicamento não registrado na ANVISA – Descabimento – Medicamento (Epclusa) que se encontra registrado na ANVISA desde 25.06.2018 – Caso, ademais, em que cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o medicamento utilizado para a solução da moléstia – Inteligência da Súmula 102 deste E. TJSP – Sentença mantida – Recurso desprovido.

Sulamerica Saúde nega cobertura do medicamento Epclusa 400 mg/100 mg o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura do medicamento Epclusa pela Sulamerica Saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especialista em planos de saúde

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

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Como funciona o processo contra o plano de saúde

Em resumo, havendo indicação médica, o convênio Sulamerica Saúde cobre Epclusa 400 mg/100 mg e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde.

 

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