Entyvio (Vedolizumabe): Unimed deve cobrir

Entyvio (Vedolizumabe): Unimed deve cobrir

Uma dúvida que muitos pacientes trazem ao escritório é se o plano de saúde Unimed cobre Entyvio (Vedolizumabe), medicamento utilizado no tratamento de colite ulcerativa e doença de Crohn que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde (para falar conosco, clique na imagem abaixo)

Para que serve o medicamento Entyvio (Vedolizumabe)

Entyvio (Vedolizumabe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para uso no tratamento de pacientes com colite ulcerativa moderada a grave na fase ativa que apresentaram uma resposta inadequada, perda de resposta ou são intolerantes ao tratamento convencional ou a um antagonista de fator de necrose tumoral alfa (TNF-α).

O Entyvio (Vedolizumabe) também tem indicação para Doença de Crohn moderada a grave na fase ativa que apresentaram uma resposta inadequada, perda de resposta ou são intolerantes ao tratamento convencional ou a um antagonista de fator de necrose tumoral alfa (TNF-α).

Unimed cobre Entyvio (Vedolizumabe)?

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Entyvio (Vedolizumabe) deve ter cobertura pela Unimed assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.

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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando a Unimed nega fornecimento do Entyvio (Vedolizumabe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS, ou então que não é obrigado a cobrir medicamentos de uso domiciliar, administrados fora do ambiente domiciliar.

Esse tipo de negativa de cobertura pela Unimed, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.

A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.

Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, incluindo o fornecimento a medicação necessária.

Veja algumas recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre  Entyvio (Vedolizumabe):

“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ENDOVENOSO. MEDICAMENTO ENTYVIO. COBERTURA DEVIDA. 1. A obrigação da ré é de fornecimento de todos os fármacos necessários ao tratamento, na forma e dosagem recomendada pelo médico assistente. 2. Reconhecido que o contrato entabulado entre as partes prevê a cobertura de tratamento da patologia apresentada pela parte autora, revela-se abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura os medicamentos correlatos. O plano de saúde não pode se recusar a custear fármaco prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Precedentes desta Câmara e do STJ. 3. Ademais, quando um medicamento é aprovado para uma determinada indicação, não significa que esta seja a única possível, pois, na maioria das vezes, o uso off-label de um medicamento é essencialmente necessário e correto para outras doenças. APELAÇÃO DESPROVIDA.”.

“PLANO DE SAÚDE – Recusa em autorizar o tratamento com a droga Entyvio – Alegada falta de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS que não exime a cobertura – Relatório médico atestando a necessidade das terapias solicitadas para o tratamento do problema que goza de cobertura contratual – Incidência da Súmula nº 102 desta E. Corte – Apelo não provido”.

Unimed nega cobertura do Entyvio (Vedolizumabe): o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura do Entyvio (Vedolizumabe) pela Unimed, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter uma liminar contra a Unimed que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

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Como funciona o processo contra o plano de saúde

Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde Unimed cobre Entyvio (Vedolizumabe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com mais de 10 anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde.

 

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