Entyvio deve ser custeado pelo plano de saúde

Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando se o medicamento Entyvio (Vedolizumabe) deve ser custeado pelo plano de saúde.

Trata-se de um medicamento de alto custo utilizado no tratamento de colite ulcerativa e doença de Crohn e que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Para que serve o medicamento Entyvio (Vedolizumabe)?

Entyvio (Vedolizumabe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para uso no tratamento de pacientes com colite ulcerativa moderada a grave na fase ativa que apresentaram uma resposta inadequada, perda de resposta ou são intolerantes ao tratamento convencional ou a um antagonista de fator de necrose tumoral alfa (TNF-α).

O Entyvio (Vedolizumabe) também tem indicação para Doença de Crohn moderada a grave na fase ativa que apresentaram uma resposta inadequada, perda de resposta ou são intolerantes ao tratamento convencional ou a um antagonista de fator de necrose tumoral alfa (TNF-α).

Plano de saúde deve cobrir Entyvio (Vedolizumabe)?

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Entyvio (Vedolizumabe) deve ser fornecido pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.

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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Entyvio (Vedolizumabe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS.

Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva. O Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS ou do local da administração.

Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento também deve ser, de modo que o plano de saúde deve fornecer Entyvio (Vedolizumabe) sempre que houver indicação médica.

Veja algumas recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Entyvio (Vedolizumabe):

“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ENDOVENOSO. MEDICAMENTO ENTYVIO. COBERTURA DEVIDA. 1. A obrigação da ré é de fornecimento de todos os fármacos necessários ao tratamento, na forma e dosagem recomendada pelo médico assistente. 2. Reconhecido que o contrato entabulado entre as partes prevê a cobertura de tratamento da patologia apresentada pela parte autora, revela-se abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura os medicamentos correlatos. O plano de saúde não pode se recusar a custear fármaco prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Precedentes desta Câmara e do STJ. 3. Ademais, quando um medicamento é aprovado para uma determinada indicação, não significa que esta seja a única possível, pois, na maioria das vezes, o uso off-label de um medicamento é essencialmente necessário e correto para outras doenças. APELAÇÃO DESPROVIDA.”.

“PLANO DE SAÚDE – Recusa em autorizar o tratamento com a droga Entyvio – Alegada falta de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS que não exime a cobertura – Relatório médico atestando a necessidade das terapias solicitadas para o tratamento do problema que goza de cobertura contratual – Incidência da Súmula nº 102 desta E. Corte – Apelo não provido”.

Plano de saúde nega cobrir Entyvio (Vedolizumabe): o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura do Entyvio pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

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Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde deve custear Entyvio (Vedolizumabe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.

 

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