Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando se o medicamento Entyvio (Vedolizumabe) deve ser custeado pelo plano de saúde.
Trata-se de um medicamento de alto custo utilizado no tratamento de colite ulcerativa e doença de Crohn e que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.
Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos.
Para que serve o medicamento Entyvio (Vedolizumabe)?
O Entyvio (Vedolizumabe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para uso no tratamento de pacientes com colite ulcerativa moderada a grave na fase ativa que apresentaram uma resposta inadequada, perda de resposta ou são intolerantes ao tratamento convencional ou a um antagonista de fator de necrose tumoral alfa (TNF-α).
O Entyvio (Vedolizumabe) também tem indicação para Doença de Crohn moderada a grave na fase ativa que apresentaram uma resposta inadequada, perda de resposta ou são intolerantes ao tratamento convencional ou a um antagonista de fator de necrose tumoral alfa (TNF-α).
Plano de saúde deve cobrir Entyvio (Vedolizumabe)?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Entyvio (Vedolizumabe) deve ser fornecido pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.
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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos
Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Entyvio (Vedolizumabe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS.
Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva. O Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS ou do local da administração.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento também deve ser, de modo que o plano de saúde deve fornecer Entyvio (Vedolizumabe) sempre que houver indicação médica.
Veja algumas recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Entyvio (Vedolizumabe):
“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ENDOVENOSO. MEDICAMENTO ENTYVIO. COBERTURA DEVIDA. 1. A obrigação da ré é de fornecimento de todos os fármacos necessários ao tratamento, na forma e dosagem recomendada pelo médico assistente. 2. Reconhecido que o contrato entabulado entre as partes prevê a cobertura de tratamento da patologia apresentada pela parte autora, revela-se abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura os medicamentos correlatos. O plano de saúde não pode se recusar a custear fármaco prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Precedentes desta Câmara e do STJ. 3. Ademais, quando um medicamento é aprovado para uma determinada indicação, não significa que esta seja a única possível, pois, na maioria das vezes, o uso off-label de um medicamento é essencialmente necessário e correto para outras doenças. APELAÇÃO DESPROVIDA.”.
“PLANO DE SAÚDE – Recusa em autorizar o tratamento com a droga Entyvio – Alegada falta de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS que não exime a cobertura – Relatório médico atestando a necessidade das terapias solicitadas para o tratamento do problema que goza de cobertura contratual – Incidência da Súmula nº 102 desta E. Corte – Apelo não provido”.
Plano de saúde nega cobrir Entyvio (Vedolizumabe): o que fazer?
Diante de eventual negativa de cobertura do Entyvio pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.
Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
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Como funciona o processo contra o plano de saúde
Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde deve custear Entyvio (Vedolizumabe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
