Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando se o medicamento Empliciti (Elotuzumabe) deve ser custeado pelo plano de saúde.
Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos.
Para que serve o medicamento Empliciti (Elotuzumabe)?
O Empliciti (Elotuzumabe) é um medicamento que conta com registro junto à Anvisa e indicação em bula para o tratamento de pacientes com mieloma múltiplo, em associação com lenalidomida e dexametasona para o tratamento.
Além disso, nada impede que o medicamento seja indicado para o tratamento de outras doenças em caráter off label.
Plano de saúde cobre Empliciti (Elotuzumabe)?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Empliciti (Elotuzumabe) deve ter cobertura pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento, incluindo o fornecimento do medicamento, deve ser coberto pelo convênio, seja ele plano de saúde Amil, Unimed, Notredame Intermédica, Bradesco Saúde, SulAmerica , Allianz, Porto Seguro, Prevent Senior ou qualquer outro.
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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos
Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Empliciti (Elotuzumabe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS, ou então que não é obrigado a cobrir medicamentos de uso off label.
Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva. O Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, incluindo o fornecimento a medicação necessária.
Plano de saúde nega cobertura do Empliciti (Elotuzumabe): o que fazer?
Diante de eventual negativa de cobertura do Empliciti (Elotuzumabe) pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.
Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde que poderá melhor analisar o caso e avaliar as medidas cabíveis.
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
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Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde deve cobrir Empliciti (Elotuzumabe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na área da saúde, localizado em São Paulo (SP), na região da Avenida Paulista e com atuação em todo o território nacional na defesa dos direitos dos pacientes. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde.
