Dupixent deve ser custeado pelo plano de saúde

Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando se o medicamento Dupixent (Dupilumabe) deve ser custeado pelo plano de saúde.

Trata-se de um medicamento de alto custo utilizado no tratamento de dermatite atópica e asma e que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Para que serve o medicamento Dupixent (Dupilumabe)?

Dupixent (Dupilumabe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para uso no tratamento de pacientes acima de 12 anos com dermatite atópica moderada a grave (doença que causa inflamação, lesões e coceira da pele) cuja doença não é adequadamente controlada com tratamentos tópicos (que se aplicam sobre a pele) ou quando estes tratamentos não são aconselhados.

O medicamento Dupixent (Dupilumabe) serve também para pacientes com idade igual ou superior a 12 anos como tratamento de manutenção complementar para asma grave com inflamação tipo 2 caracterizada por eosinófilos elevados no sangue e/ou FeNO (fração exalada de óxido nítrico) aumentada, que estão inadequadamente controlados, apesar de doses elevadas de corticosteroide inalatório, associado a outro medicamento para tratamento de manutenção. O remédio é indicado como terapia de manutenção para pacientes com asma grave e que são dependentes de corticosteroide oral, independentemente dos níveis basais dos biomarcadores de inflamação do tipo 2.

Plano de saúde deve cobrir Dupixent (Dupilumabe)?

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Dupixent (Dupilumabe) deve ser fornecido pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.

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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Copaxone (Glatirâmer), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS, ou de que não cobre medicamentos de uso domiciliar.

Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva. O Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS ou do local da administração.

Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento também deve ser, de modo que o plano de saúde deve fornecer Dupixent (Dupilumabe) sempre que houver indicação médica.

Veja algumas recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Dupixent (Dupilumabe):

“Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer, visando compelir a ré ao fornecimento de medicamento (dupilumabe-dupixent), prescrito à requerente, portadora de dermatite atópica grave. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Relatório médico. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio ou fornecimento de medicamento, ainda que de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Súmula nº 102 deste E. Tribunal de Justiça. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990. Súmulas nº 100 deste e. Tribunal de Justiça e nº 608 do c. Superior Tribunal de Justiça. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que disponibiliza no mercado de consumo. Caveat venditor. Impossibilidade de se determinar avaliação periódica do beneficiário. Escolha do tratamento que deve ser feita pelo corpo clínico que o assiste e não pelo plano de saúde. Minoração da verba honorária de sucumbência. Impossibilidade. Valor fixado no mínimo legal, não comportando redução, posto que de acordo com a norma (art. 85, § 2º do CPC). Sentença mantida. Recurso desprovido”.

“OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO – Plano de assistência à saúde – Tratamento com medicamento Dupixent – Recusa da operadora em autorizá-lo, embora indicado pelo médico que assiste o autor – Sentença de parcial procedência – Insurgência da requerida – Argumento de que o medicamento não está registrado na ANVISA – Descabimento – Documentos extraídos do sítio eletrônico da ANVISA que demonstram o registro desde fevereiro de 2018 – Inexistência de documentos posteriores a essa data indicando que o registro não mais subsista – Negativa que não se justifica, mesmo sob a afirmação inicial de o tratamento não estar previsto no rol da ANS – Aplicação da Súmula nº 102 deste Tribunal sobre o rol de procedimentos emitido por essa Agência e também para as disposições de seus Anexos, incluindo as DUT – Exclusão de cobertura do tratamento que contraria a função primordial do contrato, retirando da paciente a possibilidade de recuperação – Sentença mantida – RECURSO DESPROVIDO”.

Plano de saúde nega cobrir Dupixent (Dupilumabe): o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura do Dupixent pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

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Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde deve custear Dupixent (Dupilumabe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.

 

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