Planos de saúde devem custear tratamento para Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI)
Os pacientes da terceira idade correspondem a quase 50% das consultas oftálmicas. Entre os problemas de visão “tradicionais” decorrentes do envelhecimento, como catarata, miopia etc, a incidência de uma patologia em especial vem aumentando de forma considerável nos últimos anos.
Trata-se da Degeneração Macular Relacionada à Idade ou simplesmente conhecida pela sigla DMRI. Trata-se uma condição freqüentemente relacionada ao envelhecimento, de causa desconhecida, na qual ocorre crescimento anormal dos vasos sangüíneos sob a retina especificamente sob o tecido da coróide. A mácula é afetada e o resultado é a baixa súbita ou progressiva da visão central.
Estima-se que cinco milhões de brasileiros são portadores da DMRI em pelo menos um olho e a cada ano surgem no Brasil cerca de 60 mil casos novos de DMRI.
O combate à doença se dá, entre outras técnicas, através de terapia fotodinâmica com injeções intraoculares de medicamentos de alto custo como Lucentis e Visudyne.
Muitos planos de saúde, no entanto, tem sistematicamente negado o custeio desse tipo de tratamento.
O argumento utilizado pelas operadoras é no sentido de que este tipo de tratamento não está previsto no Rol da ANS e, portanto, a negativa é legítima.
Diante dessa postura, tem sido considerável o aumento de ações judiciais nas quais se discute o dever de cobertura desse tipo de tratamento pelos planos de saúde.
O Judiciário, por sua vez, tem reiteradamente reconhecido que os planos tem, sim, o dever de custear o tratamento médico indicado.
Com efeito, são inúmeras as decisões judiciais que reconhecem que restrições em contratos de seguro saúde não podem ser de modo a inviabilizar mesmo o atendimento básico que se contrata; não se devem por de sorte a privar o ajuste de seu efeito primordial, encerrando verdadeira cláusula chamada perplexa, que subtrai do negócio sua eficácia final. A propósito, assentou-se, no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, que “o direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua” (STJ, Resp n° 735.168-RJ, DJU 26.03.2008).
Ademais, se tem reconhecido igualmente que o Rol de procedimentos editado pela ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo das coberturas mínimas, não excluindo, portanto, novos e mais modernos tratamentos.
Por fim, há que se considerar a observância aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, tanto mais em se tratando de contratos que tem por objeto a prestação de serviços relacionados à saúde.
Em outras palavras, se o contrato contempla a cobertura de doenças oftalmológicas, não pode haver recusa de cobertura deste ou daquele tratamento médico em especial sob pena de comprometer o próprio objetivo do contrato que não é outro senão o de assegurar o acesso a tratamento adequado para as doenças cobertas.
Diante disso, o paciente que tem o acesso à determinada técnica ou tratamento negado pelos planos de saúde deve recorrer ao Judiciário para garantir o devido tratamento.
Artigo de Luciano Correia Bueno Brandão, advogado em São Paulo. Especialista em Direito Processual Civil. Cursou “Prática de Processo Civil” junto ao Instituto de Pesquisa em Teoria Geral do Direito e Biodireito. Membro da Associação dos Advogados de São Paulo (AASP). Membro efetivo da ”Comissão de Estudos sobre Planos de Saúde e Assistência Médica” da OAB, secção São Paulo. Autor de artigos e pareceres jurídicos.
