Hoje vamos esclarecer uma dúvida muito comum dos consumidores: afinal, qual a diferença entre plano de saúde e seguro saúde.
Esta dúvida se justifica pois encontramos no mercado muitas empresas que prestam serviços de assistência à saúde.
Algumas como Unimed, Amil, Notredame Intermédica e Prevent Senior oferecem os chamados planos de saúde. Outras como Bradesco Saúde e Sulamérica Saúde operam sob a modalidade de seguro saúde.
Sempre que você tiver dúvidas sobre as características do seu contrato de plano de saúde/seguro saúde e sobre os seus direitos como consumidor, busque a orientação de um advogado especializado na área de saúde.
Qual a diferença entre Plano de saúde e Seguro Saúde?
Em termos de regulamentação, não há diferença entre plano de saúde e seguro saúde. Ambos são regidos pela Lei nº 9.656/98 e consistem em contratos de prestação de serviços de assistência médica, hospitalar e odontológica em que, mediante o pagamento de uma mensalidade, o beneficiário poderá utilizar esses serviços de assistência à saúde. O que muda é basicamente a forma de remuneração dos prestadores.
Tecnicamente, quando falamos em plano de saúde, há uma rede credenciada de prestadores abrangendo médicos, clínicas, hospitais, laboratórios, etc.
Assim, o beneficiário paga o valor da mensalidade e, precisando, utiliza os serviços dentro da rede credenciada a que tem direito de acordo com a abrangência e categoria de seu plano, sem ter que desembolsar outros valores (exceto no caso de coparticipação).
Já quando falamos em seguro saúde, normalmente o usuário tem a chamada “livre escolha”, ou seja, pode utilizar o médico, hospital ou laboratório de sua preferência e, após apresentar as notas fiscais e recibos das despesas médicas realizadas, será reembolsado pela operadora.
Portanto, na prática, a diferença entre plano de saúde e seguro saúde se concentra basicamente na forma de remuneração dos prestadores: se diretamente ou via reembolso.
Todas as demais características como tratamentos de cobertura obrigatória, consultas, exames, prazos de atendimento e reajustes de mensalidades são idênticas, não havendo diferença entre plano de saúde e seguro saúde.
Como funciona o reembolso pelo seguro saúde?
Como mencionado acima, no caso de o contrato prever a possibilidade de “livre escolha” ou o atendimento for feito em situação de urgência/emergência, o usuário poderá utilizar os serviços do médico, hospital, clínica ou laboratório de sua preferência e encaminhar ao convênio os recibos e notas fiscais que comprovam as despesas médicas realizadas.
Como a maioria dos convênios pede a via original dos documentos, é importante que o usuário mantenha cópias das notas e recibos.
Qual o prazo para reembolso pelo seguro saúde?
Recebida a documentação necessária que comprova as despesas médicas, a operadora tem o prazo de até 30 dias para realizar o reembolso das despesas.
Qual o valor do reembolso pelo seguro saúde?
Este é o ponto que costuma gerar discussões. Em regra, o valor a ser reembolsado pelo plano de saúde é definido com base nas cláusulas do contrato, que estabelecem a forma de cálculo para o reembolso pelo plano.
O problema é que, muitas vezes, o valor do reembolso pelo seguro saúde é muito baixo e os critérios de cálculo utilizados são totalmente confusos.
São comuns contratos que fazem menção a expressões como Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos (THSM), Unidade de Serviço (US), Coeficiente de Honorários (CH) além de critérios aleatórios e fórmulas complexas que simplesmente são incompreensíveis.
O resultado disso é que muitas vezes o valor do reembolso pago pelo plano de saúde é muito baixo e o beneficiário não tem elementos sequer para apurar se os cálculos estão corretos ou não.
Este tipo de situação é abusiva e pode ser questionada judicialmente, de modo que o beneficiário deve buscar orientação de um advogado especializado em planos de saúde, que poderá melhor avaliar a situação e, se o caso, tomar as providências cabíveis para assegurar o reembolso adequado.
O que fazer diante do valor de reembolso muito baixo?
Sempre que o consumidor se sentir lesado diante de um reembolso muito baixo em valores irrisórios, é recomendável buscar orientação de um advogado especialista em planos de saúde.
Em muitos casos, é possível entrar com um processo contra o plano de saúde a fim de questionar as cláusulas contratuais confusas a fim de buscar garantir que o reembolso seja feito dentro de valores razoáveis.
Isto porque o Código de Defesa do Consumidor estabelece que todas as cláusulas contratuais devem ser claras e que o beneficiário deve ter condições de verificar se o cálculo do reembolso está sendo feito de forma correta ou não.
Caso as cláusulas contratuais não sejam claras, poderão ser consideradas abusivas e afastadas a fim de que o beneficiário tenha direito ao reembolso integral das despesas.
Neste sentido, algumas decisões do Tribunal de Justiça de São Paulo:
“PLANO DE SAÚDE – Cobertura de despesas – Limitação dos valores de acordo com tabela da seguradora – Abusividade nos termos do Código de Defesa do Consumidor – Cláusula ineficaz – Ressarcimento integral determinado – Recurso provido para esse fim JTJ 231/191 (g.n.)
“Plano de saúde – Reembolso de despesas com honorários médicos – Limitação dos valores de acordo com tabela da Seguradora – Inviabilidade – Contrato de adesão submetido aos ditames do Código de Defesa do Consumidor – Ressarcimento integral determinado – Ação procedente – Recurso improvido.” (APELAÇÃO N°: 593.837.4/5-00 Relator Beretta da Silveira).
Leia mais:
Como funciona um processo contra o plano de saúde
Portanto se você teve problemas com o reembolso pelo plano de saúde, busque orientação jurídica especializada para defesa de seus direitos.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na área de saúde, com anos de experiência na atuação na defesa dos direitos dos pacientes e usuários dos planos de saúde. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista de nossa equipe.
