Muitos pacientes procuram o nosso escritório buscando orientação sobre se o plano de saúde e SUS devem fornecer bomba de infusão de insulina para o tratamento de diabetes.
Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos e insumos pelos planos de saúde e pelo SUS é bastante corriqueira, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em saúde (para falar conosco, clique na imagem abaixo)
O que é o Diabetes?
O diabetes é uma síndrome metabólica que se caracteriza pela deficiência de produção ou de ação da insulina no organismo.
A Organização Mundial da Saúde (OMS), estima que 180 milhões de pessoas ao redor do mundo apresentem quadro de diabetes e, pior ainda, projeta que em 2030 este número irá dobrar.
No Brasil, estima-se que entre 12 e 15 milhões de pacientes tem diabetes, conforme dados da Sociedade Brasileira de Diabetes e de Associações de Pacientes.
A diabetes Tipo I, é aquela em que o paciente necessita fazer uso de insulina, pois o pâncreas é incapaz de produzir a substância.
A diabetes Tipo II, menos agressiva, normalmente pode ser contornada por meio de melhor alimentação, hábitos saudáveis e atividade física.
A diabetes não deve ser subestimada, pois pode dar ensejo à complicações como cegueira, distúrbios neurológicos e problemas renais crônicos.
Particularmente em relação aos pacientes com diabetes Tipo I (que fazem uso de insulina), as aplicações injetáveis são o tratamento mais corriqueiro.
Contudo, não são raros os casos de pacientes que não apresentam boa evolução ao tratamento com esquemas tradicionais, apresentando oscilações frequentes da glicemia, controle inadequado da glicemia, hemoglobina glicada elevada e episódios repetidos de hipoglicemia, especialmente, hipoglicemias noturnas frequentes que podem, inclusive, colocar em risco a vida do paciente
Nesse contexto, tem ganhado destaque o tratamento mediante uso de bombas de infusão de insulina.
Como é o tratamento com bomba de infusão de insulina?
A bomba de infusão de insulina consiste em um equipamento ligado a corpo por um cateter e uma agulha flexível que serve para injetar automaticamente e em pequenas e contínuas doses, os medicamentos.
Entre as principais vantagens deste tipo de tratamento, é apontada a diminuição dos riscos de hipo ou hiperglicemia, já que há a liberação constante da medicação.
Um impecilho para que um maior número de pacientes possa fazer uso desta forma de tratamento é o custo elevado do equipamento e dos insumos.
Tratamento de diabetes pelo plano de saúde e pelo SUS
A pergunta que os pacientes fazem é se o sistema público de saúde e planos de saúde privados tem a obrigação de garantir o custeio do tratamento de diabetes pelo plano de saúde ou pelo SUS.
A resposta é positiva.
No âmbito do SUS, incidem as garantias dos artigos 5º e 196, da Constituição Federal, que asseguram o direito à saúde e à vida, devendo o Estado garantir cesso universal e integral ao tratamento necessário conforme indicação médica.
Neste sentido:
“APELAÇÃO CÍVEL Dever de arcar com custos de manutenção Diabetes Melitus Sistema de infusão (bomba de infusão contínua de insulina). 1. Ilegitimidade passiva ad causam Responsabilidade solidária Inteligência do Enunciado Predominante do Direito Público nº 16 Preliminar afastada. 2. Pedido de natureza personalíssima Pessoa hipossuficiente -Tutela constitucional do direito à vida (artigos 5º, caput e 196 da Constituição Federal) Dever de prestar atendimento integral à saúde a todos. 2 – Irrelevância do fármaco não se encontrar na lista dos medicamentos padronizados Violação ao princípio constitucional da separação dos poderes não configurada Mecanismo de garantia do efetivo exercício do direito. Recursos improvidos”.
Por outro lado, também os planos de saúde privados devem cobrir os custos com o tratamento.
As alegações corriqueiras dos convênios para negar a cobertura são no sentido de que não há previsão expressa no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); de que não é devida a cobertura de medicamentos administrados fora do âmbito hospitalar ou ambulatorial.
Tais justificativas, no entanto, não subsistem.
O Judiciário há muito tem pacificado o entendimento de que o rol divulgado pela ANS não é taxativo, servindo apenas como referência de cobertura básica, cabendo ao médico assistente do paciente definir o melhor tratamento.
“PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer – Negativa de cobertura de tratamento prescrito com bomba de infusão contínua de insulina e respectivos insumos – Procedência do pedido – Inconformismo – Desacolhimento – Aplicação do disposto no art. 252 do RITJSP – Autor, de 3 anos, portador de diabetes mellitus (tipo 1) – Tratamento com prescrição médica – Impossibilidade de a seguradora questionar o tratamento indicado – Inteligência da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Negativa de cobertura abusiva – Possibilidade de uso domiciliar – Sentença mantida – Recurso desprovido.”
Da mesma forma, o fato de o medicamento ser administrado em ambiente domiciliar não afasta o dever de cobertura. Neste sentido, o E. Desembargador Piva Rodigues, da 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo já considerou que: “Deve prevalecer a noção de tratamento em sentido amplo, de modo a incluir o fornecimento das medicações na cobertura do tratamento da moléstia, inclusive os aplicados em regime ambulatorial ou domiciliar, não podendo dele ser dissociado simplesmente pelo fato de o paciente não estar internado“.
Em resumo, havendo indicação médica, o fornecimento de bomba de infusão para controle glicêmico deve ser fornecido pelo SUS e pelos planos de saúde e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento, o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
