Uma dúvida que muitos pacientes trazem a este nosso escritório de advocacia especializada em saúde é se o procedimento de crioablação percutânea deve ser custeado pelo plano de saúde.
Como se sabe, a negativa de cobertura de tratamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde
O que é a crioablação percutânea?
A crioablação é um procedimento que consiste no congelamento de um tumor por meio da introdução de uma agulha, guiada por imagens, que injeta um gás congelante exatamente no tumor e no tecido no seu entorno, destruindo de forma localizada todas as células tumorais.
O procedimento de crioablação percutânea é indicado principalmente para o tratamento de pequenos tumores renais, mas também pode ser utilizada no tratamento de outros quadros clínicos como, por exemplo, o câncer de mama e até mesmo doenças cardíacas.
A crioablação não exige cortes no paciente, o que representa menos riscos de complicações e uma recuperação mais rápida quando comparada à cirurgia tradicional.
Plano de saúde deve cobrir crioablação percutânea?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o plano de saúde deve cobrir o procedimento de crioablação percutânea.
Em verdade, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento, incluindo qualquer procedimento necessário conforme indicação médica, deve ser custeado pelo convênio, seja ele plano de saúde Amil, Unimed, Notredame Intermédica, Bradesco Saúde, SulAmerica , Allianz, Porto Seguro, Prevent Senior ou qualquer outro.
Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certos procedimentos aos pacientes.
Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura da crioablação, o faz sob a alegação de que o procedimento não está no rol da ANS, ou teria natureza experimental.
Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, todos os procedimentos e tratamentos necessários devem ser cobertos, conforme a indicação médica.
A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, incluindo o procedimento necessário pela técnica que seja considerada mais adequada pelo médico assistente do paciente.
Veja recente decisão em que a Justiça decidiu que o plano de saúde deve cobrir o procedimento de crioablação percutânea:
“PLANO DE SAÚDE. NÓDULO RIM DIREITO. CRIOABLAÇÃO PERCUTÂNEA E BIOPSIA GUIADA POR TOMOGRAFIA. NEGATIVA INJUSTIFICADA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. MULTA AFASTADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1- A r. sentença recorrida julgou procedente a ação para condenar a ré a autorizar e custear o tratamento prescrito ao autor, denominado crioblação percutânea e biopsia punção renal percutânea. 2- Aplicabilidade do CDC e da Lei 9.656 /98. Súmula n.º 102 deste Eg. TJSP e precedentes. 3- Recusa quanto ao procedimento prescrito é abusiva ( CDC , art. 51 , IV ), implicando a recusa do objeto contratado, ou seja, a proteção à saúde do paciente. 4- Multa imposta à operadora pela oposição de embargos de declaração protelatórios. Recurso de ambas as partes. Sanção afastada. 5- Apelação parcialmente provida.”
Plano de saúde nega cobertura da crioablação percutânea, o que fazer?
Diante de eventual negativa de cobertura do procedimento de crioablação percutânea pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.
Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especialista em planos de saúde
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
Leia Mais:
Como funciona o processo contra o plano de saúde
Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde deve cobrir o procedimento de crioablação percutânea e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro procedimento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde.
