Ter um convênio médico é uma dos maiores desejos da população para garantir maior tranquilidade e não depender exclusivamente do atendimento na rede pública de saúde.
Mas se ter um convênio é bom, muitas vezes, no momento de maior necessidade, o beneficiário e seus dependentes podem ser surpreendidos com alguma negativa de atendimento, negativa de cobertura de tratamento, exames, cirurgias, medicamentos, aumentos abusivos, entre outros.
Ao enfrentar este tipo de problema com o convênio médico, é sempre recomendável que o usuário busque a orientação de um advogado especialista em plano de saúde, que poderá avaliar a situação e agir na defesa dos direitos do paciente.
Abaixo, listamos os principais problemas com convênio médico, para que você fique atento e conheça seus direitos para não ser prejudicado.
Negativa de cobertura pelo convênio médico
Embora seja um dos principais motivos de reclamação contra o convênio médico, a negativa de cobertura de tratamento é totalmente abusiva.
Uma das justificativas mais comuns que o convênio médico usa para negar cobertura é de que determinado procedimento não está no rol da ANS.
Entretanto, a Lei 9.656/98, que regulamenta os convênios médicos, obriga a cobertura de tratamento pelo convênio de toda e qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do convênio médico é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento deve ser coberto pelo convênio.
O Rol da ANS é uma lista que contempla os procedimentos mínimos de cobertura obrigatória, não excluindo outros necessários ainda que não estejam expressamente previstos.
Assim, a negativa de cobertura de cirurgias, exames, medicamentos, internações e tratamentos em geral sob a alegação de que o procedimento está fora do Rol da ANS pode ser questionada judicialmente.
O convênio médico também não pode negar cobertura em casos de atendimento de urgência e emergência, que podem implicar risco a vida ou causar lesões irreparáveis. As negativas baseadas em prazos de carência ou doenças preexistentes na maioria das vezes são indevidas.
O convênio ainda deve cobrir próteses, materiais utilizados durante o período da internação e medicamentos.
Em caso de negativa de atendimento ou de cobertura, o melhor caminho é procurar um advogado especialista em saúde a fim de que possa receber orientação adequada sobre seus direitos.
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Aumento de mensalidade do convênio médico
Outro dos principais problemas com convênio médico se refere aos reajustes de mensalidade e de percentual de coparticipação. Os reajustes, sejam eles anuais ou por mudança de faixa etária, devem estar previstos claramente no contrato e não podem ser aplicados de forma aleatória ou em percentuais desproporcionais.
Em caso de aumento do valor da mensalidade do plano de forma abusiva, o usuário pode ingressar com uma ação judicial a fim de rever o valor e afastar aumentos indevidos com o auxílio de um advogado especializado em convênio médico.
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O que fazer diante de abusos do convênio médico
Sempre que o usuário se deparar com uma situação que considere abusiva, como uma de atendimento, negativa de cobertura de tratamento, exames, cirurgias, negativa de fornecimento de medicamentos, aumentos abusivos, entre outros, é conveniente que busque o auxílio de um advogado especializado em saúde.
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A importância do advogado especialista em saúde
Com a documentação referente ao caso em mãos, o advogado especializado em questões de saúde poderá rapidamente avaliar a situação e, se necessário, tomar as providências cabíveis para assegurar os direitos do beneficiário por meio de uma ação judicial contra o plano de saúde.
Em muitos casos, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar. Trata-se de uma medida inicial e provisória em que o juiz determina de imediado o acesso ao tratamento, ou afasta o aumento indevido.
Se você se deparar com alguma negativa de tratamento ou aumento abusivo de seu convênio médico, entre em contato conosco. Estamos à disposição para orientar e atuar na defesa dos direitos dos consumidores dos convênios médicos.
