Paciente representada pelo nosso escritório obteve na Justiça o reembolso total das despesas com o exame EXOMA. O plano de saúde foi condenado ainda ao pagamento de R$5 mil de indenização à paciente em razão da negativa abusiva de cobertura.
Plano de Saúde nega cobertura de EXOMA
A paciente apresenta um grave quadro de saúde decorrente de uma sequência de enfermidades, como anemia hemolítica, linfopenia não autoimune e úlceras inflamatórias graves. De acordo com o laudo médico, há risco de óbito.
Para um melhor diagnóstico e definição do tratamento o médico assistente da paciente solicitou a cobertura do exame EXOMA pelo plano de saúde.
A operadora, no entanto, emitiu negativa de cobertura sob a justificativa de que o exame não consta no Rol de cobertura da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Com essa negativa, a beneficiária do Plano de Saúde teve que custear sozinha o Exame EXOMA negado pelo convênio, desembolsando um total de R$6.840,00.
Inconformada, a paciente procurou nosso escritório de advocacia especializada em plano de saúde e entrou com um processo contra o convênio. Entre os fundamentos utilizados na ação, foi destacado o entendimento da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo que diz:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”
O que é o Exame EXOMA
O Exame EXOMA ou Exame de Sequenciamento EXOMA é um exame que avalia cerca de 180.000 éxons presentes no genoma humano e indica possíveis alterações genéticas e identificar doenças ou deficiências.
De acordo com diversos entendimentos dos tribunais, é abusiva a negativa de cobertura de Exame EXOMA quando há indicação médica.
Caso receba uma Negativa de Cobertura de Exame EXOMA, o ideal é procurar ajuda de um Advogado Especialista em Plano de Saúde para garantir que seus direitos sejam prevalecidos.
A decisão judicial de Cobertura do Exame EXOMA
No caso defendido por nosso escritório, a operadora do Plano de Saúde foi forçada, após decisão judicial, a além de reembolsar integralmente o valor pago pelo Exame EXOMA a pagar à paciente uma indenização de R$5.000,00 por danos morais.
Meu Plano de Saúde também se recusou a cobrir EXOMA
Caso você também tenha a negativa de cobertura pelo plano de saúde de algum exame, procedimento ou tratamento, procure orientação jurídica especializada para garantir que seus direitos sejam preservados.
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