Neste guia rápido vamos explicar como consultar o Rol da ANS e saber se o procedimento ou tratamento que você necessita está previsto na listagem oficial dos planos de saúde e é de cobertura obrigatória.

Se mesmo assim restarem dúvidas sobre se você tem direito à cobertura de determinado tratamento, não deixe de buscar orientação de um advogado especializado em planos de saúde que poderá esclarecer qualquer questionamento nesse sentido.

O que é o Rol de Procedimentos da ANS

Segundo definição da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde consiste na lista dos “(…) procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde, em cumprimento ao disposto na Lei nº 9.656/98”1.

Em outras palavras, a ANS edita periodicamente uma lista de procedimentos que passam a ser automaticamente de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Esse é o primeiro passo para saber se o plano deve cobrir o procedimento e, em caso de negativa de cobertura, se é possível entrar com uma ação judicial contra o plano.

Como consultar o Rol da ANS

O primeiro passo é entrar no site da ANS (www.ans.gov.br) e clicar na seção “Espaço do Consumidor”:

Em seguida, clicar em “O que seu plano deve cobrir”:

O passo seguinte é clicar em “Consulte se o procedimento faz parte da cobertura assistencial obrigatória”:

Em seguida, basta inserir dados como a segmentação do plano e o nome do procedimento e o sistema indicará a cobertura:

Meu tratamento não está no Rol da ANS, e agora?

Agora você já sabe como consultar o Rol da ANS. Mas e se acontecer de não encontrar o seu procedimento expressamente previsto? Não entre em desespero.

Isso por que, não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que preenchidos alguns requisitos:

• não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar;
• haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
• haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros;
• seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Ou seja, ainda que como regra devam ser observados os procedimentos e tratamentos expressamente previsos no Rol da ANS, isso não significa que o paciente não tenha mais o direito de pleitear tratamentos que eventualmente não estejam ali.

Em verdade, os juízes continuam podendo decidir da forma como melhor entenderem de acordo com o caso concreto, sendo que, havendo indicação médica devidamente fundamentada sobre a imprescindibilidade do tratamento e que o paciente já esgotou as alternativas terapêuticas disponíveis, o plano deverá autorizar a cobertura e, em caso de negativa o paciente ainda pode recorrer ao Judiciário normalmente.

Nesse cenário, contar com o suporte de um advogado especialista em planos de saúde será mais importante do que nunca.

Em resumo

O plano de saúde deve garantir o tratamento necessário à doença do paciente. Prioritariamente observando o Rol da ANS mas podendo cobrir tratamento médico mesmo que esteja fora do Rol, sempre que houver indicação médica justificando tal necessidade.

No caso de dúvidas, mais do que nunca o suporte de um advogado especializado na área de saúde será fundamental para fazer valer os direitos dos pacientes.

Ele garante mais segurança ao cliente, uma vez que esse profissional já tem conhecimento dos procedimentos e os entendimentos dos tribunais e da doutrina jurídica, aumentando a chance de sucesso. Dessa forma, procure um profissional que forneça um atendimento personalizado e adequado à cada caso, além de ser atualizado com as transformações legislativas, doutrinárias e jurisprudenciais da área médica. Com isso, as chances de se obter sucesso em um processo contra o plano de saúde aumentam bastante.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na área da saúde, localizado em São Paulo (SP), na região da Avenida Paulista e com atuação em todo o território nacional na defesa dos direitos dos pacientes. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde.