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• O contrato pode excluir a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais?

Alguns contratos de planos de saúde (principalmente mais antigos), preveem expressamente a exclusão de cobertura de órteses e próteses. [accordion-item title=”Saiba Mais”]
No entanto, o Judiciário tem entendido que, mesmo nos casos em que o contrato prevê expressamente a exclusão de cobertura destes materiais, tal exclusão é abusiva.
Entre os materiais objeto de embates entre consumidores e planos de saúde, mencionam-se os stents cardíacos, marca-passos e cateteres. Também é comum a negativa de cobertura de próteses ortopédicas utilizadas em artroplastias, sendo as mais comuns as de joelho e quadril, em que se procede, por meio de procedimento cirúrgico, a troca ou substituição, total ou parcial, de articulações. Por fim, nega-se ainda cobertura a materiais especiais como pinos, parafusos, placas, normalmente utilizadas em procedimentos cirúrgicos.

Além do mais, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estabelece que o fornecimento de prótese é obrigatório sempre que sua implantação se faça através de cirurgia, qualquer que seja a natureza desta.[/accordion-item]

• Prótese estética deve ser coberta?

Quanto aos procedimentos clínicos e cirúrgicos de natureza eminentemente estética, como regra, os planos de saúde não são obrigados à cobertura.
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Dessa forma, cirurgias plásticas de natureza exclusivamente estética, implantes de silicone, lipoaspirações etc, estão excluídas de cobertura.

No entanto, no caso de cirurgias reparadoras, como no caso de cirurgias reconstrutora de mamas para mulheres que se submeteram à mastectomia, a cobertura de prótese é obrigatória.[/accordion-item]

• O que fazer em caso de negativa?

Temos uma equipe de advogados especializados em Cobertura de órteses, próteses e materiais especiais prontos para te atender.
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A justiça é amplamente favorável aos pacientes e vem considerando nulas as cláusulas contratuais que excluem ou limitem a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais relacionados ao ato cirúrgico.
Assim, diante de eventual negativa por parte das operadoras na cobertura de medicamentos, o paciente ou seus familiares podem ingressar com ação judicial para garantir a cobertura integral e o fornecimento da medicação necessários.
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