Um questionamento muito comum que chega ao nosso escritório é sobre a obrigação de cobertura de exames pelo plano de saúde.

Na verdade, a realização de exames é uma ferramenta poderosa para ajudar o médico a chegar a um diagnóstico preciso, determinar o tratamento e acompanhar a evolução do quadro clínico do paciente.

Ainda assim, a negativa de cobertura de exames pelo plano de saúde é mais comum do que se pode imaginar, sendo que diante de eventual restrição de cobertura, é recomendável sempre buscar orientação de um advogado especialista em plano de saúde, pois na enorme maioria dos casos a negativa é abusiva.

Tipos de exames

Existem inúmeros tipos de exames disponíveis atualmente. Entre eles podemos mencionar alguns como:

• Exames pra Análise de Líquidos Corporais: são analisados fluidos como sangue, urina, liquido cefalorraquidiano, líquido sinovial e até mesmo suor e saliva.
• Exames de imagem: são exames que produzem uma imagem interna total ou parcial do corpo. O mais simples e comum é a radiografia (o popular Raio-X). Outros exames de imagem mais complexos abrangem a ultrassonografia, exame com radioisótopos (nuclear), tomografia computadorizada (TC), imagem por ressonância magnética (IRM), tomografia por emissão de pósitrons (TEP) e angiografia.
• Exames de medição das funções corporais: são exames utilizados para registro e análise da atividade de diversos órgãos como por exemplo o eletrocardiograma (ECG) e o eletroencefalograma (EEG).
• Exame de Biópsia: o exame consiste na remoção de amostras de tecido de determinada parte do corpo como pele, mamas, pulmões, fígado, rins e os ossos para posterior análise por microscópio. O objetivo do exame é identificar eventuais células anormais, o que pode evidenciar doenças como câncer. As amostras de tecido são removidas e examinadas, geralmente com um microscópio. O exame foca-se frequentemente em encontrar células anômalas que possam fornecer provas de inflamação ou distúrbio, como câncer.
• Exame para Análise de material genético (testes genéticos): são exames modernos que servem para verificar a existência de alguma anormalidade de cromossomos, genes (incluindo o DNA) e podem ajudar a identificar distúrbios genéticos e o risco de desenvolvimento destes distúrbios.

Quais exames devem ser cobertos pelo plano de saúde

A Lei nº 9.656/98 que regulamenta os planos de saúde estabelece que são de cobertura obrigatória os “exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica”.

Ainda assim, muitas operadoras negam a cobertura de exames pelo plano de saúde alegando que o mesmo não está previsto expressamente no rol de procedimentos da ANS, que é a Agência Nacional de Saúde Suplementar.

No entanto, a negativa de cobertura sob essa justificativa é considerada indevida, pois o rol de procedimentos da ANS é atualizado apenas a cada dois anos e há uma grande defasagem entre a lista oficial e os procedimentos mais modernos e eficientes disponíveis.

Na verdade o rol da ANS é meramente exemplificativo e contém os procedimentos de cobertura mínima obrigatória, não excluindo outros que sejam necessários, pois o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento de qualquer doença listada na Classificação Internacional de Doenças (CID).

Se a doença é coberta contratualmente, o tratamento e os exames necessários para o seu correto diagnóstico devem ser cobertos pelo plano de saúde independentemente de constar expressamente no rol da ANS ou não.

Felizmente, quando ocorre a negativa de cobertura de exames pelo plano de saúde, a Justiça tem corrigido esta situação e garantido a cobertura necessária.

O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo tem seu posicionamento bastante consolidado neste sentido por meio de diversas súmulas, entre elas:

Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Além disso, os contratos de planos de saúde se submetem às disposições do Código de Defesa do Consumidor, de modo que qualquer restrição indevida que coloque o paciente em situação de desvantagem excessiva pode ser afastada judicialmente.

O que fazer quando o plano de saúde nega cobertura de exame

Como explicamos acima, havendo indicação médica, deve haver a cobertura de exames pelo plano de saúde e a negativa é considerada indevida.

Assim, em caso de negativa de cobertura de exames pelo plano de saúde, o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em plano de saúde que poderá avaliar a situação e tomar rapidamente as medidas necessárias, inclusive entrando com um pedido de liminar contra o plano de saúde para obrigar a autorização do tratamento.

Entre os documentos essenciais que um advogado especializado em plano de saúde precisará avaliar estão o relatório médico, com o a indicação expressa e justificada do tratamento necessário e a negativa de cobertura pelo plano de saúde.

É importante lembrar que o paciente em o direito a receber do plano de saúde a negativa com a justificativa por escrito.

Com estes documentos principais em mãos (relatório e negativa), um advogado especialista em plano de saúde poderá avaliar o caso e, se for identificado que a negativa de cobertura pelo plano de saúde não se justifica, poderá tomar as providências necessárias para dar entrada em uma ação judicial contra o plano de saúde rapidamente.

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Como funciona um processo contra o plano de saúde

Como conseguir uma liminar contra plano de saúde

O escritório Bueno Brandão Advocacia Especializada em Saúde tem experiência de atuação na defesa dos direitos dos pacientes em processos contra planos de saúde e defesa do direito à saúde. Em casos em que o plano de saúde nega cobertura a algum tratamento, entre em contato conosco através do formulário abaixo.