Cobertura de exames pelo plano de saúde

A realização de exames é uma ferramenta poderosa para ajudar o médico a chegar a um diagnóstico preciso, determinar o tratamento e acompanhar a evolução do quadro clínico do paciente.

A negativa de cobertura de exames pelo plano de saúde é muitas vezes indevida e o paciente deve ficar atento para não ser prejudicado.

Tipos de exames

Existem inúmeros tipos de exames disponíveis atualmente. Entre eles podemos mencionar alguns como:

Exames pra Análise de Líquidos Corporais: são analisados fluidos como sangue, urina, liquido cefalorraquidiano, líquido sinovial e até mesmo suor e saliva.

Exames de imagem: são exames que produzem uma imagem interna total ou parcial do corpo. O mais simples e comum é a radiografia (o popular Raio-X). Outros exames de imagem mais complexos abrangem a ultrassonografia, exame com radioisótopos (nuclear), tomografia computadorizada (TC), imagem por ressonância magnética (IRM), tomografia por emissão de pósitrons (TEP) e angiografia.

Exames de medição das funções corporais: são exames utilizados para registro e análise da atividade de diversos órgãos como por exemplo o eletrocardiograma (ECG) e o eletroencefalograma (EEG).

Exame de Biópsia: o exame consiste na remoção de amostras de tecido de determinada parte do corpo como pele, mamas, pulmões, fígado, rins e os ossos para posterior análise por microscópio. O objetivo do exame é identificar eventuais células anormais, o que pode evidenciar doenças como câncer. As amostras de tecido são removidas e examinadas, geralmente com um microscópio. O exame foca-se frequentemente em encontrar células anômalas que possam fornecer provas de inflamação ou distúrbio, como câncer.

Exame para Análise de material genético (testes genéticos): são exames modernos que servem para verificar a existência de alguma anormalidade de cromossomos, genes (incluindo o DNA) e podem ajudar a identificar distúrbios genéticos e o risco de desenvolvimento destes distúrbios.

Quais exames devem ser cobertos pelo plano de saúde

A própria Lei nº 9.656/98 que regulamenta os planos de saúde estabelece que são de cobertura obrigatória os “exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica”.

Ainda assim, muitas operadoras restringem a cobertura de exames pelo plano de saúde alegando que o mesmo não está previsto expressamente no rol de procedimentos da ANS, que é a Agência Nacional de Saúde Suplementar.

No entanto, a negativa de cobertura sob essa justificativa é considerada indevida, pois o rol de procedimentos da ANS é atualizado apenas a cada dois anos e há uma grande defasagem entre a lista oficial e os procedimentos mais modernos e eficientes disponíveis.

Na verdade o rol da ANS é meramente exemplificativo e contém os procedimentos de cobertura mínima obrigatória, não excluindo outros que sejam necessários, pois o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento de qualquer doença listada na Classificação Internacional de Doenças (CID).

Se a doença é coberta contratualmente, o tratamento e os exames necessários para o seu correto diagnóstico devem ser cobertos pelo plano de saúde independentemente de constar expressamente no rol da ANS ou não.

Felizmente, quando ocorre a negativa de cobertura de exames pelo plano de saúde, a Justiça tem corrigido esta situação e garantido a cobertura necessária.

O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo tem seu posicionamento bastante consolidado neste sentido por meio de diversas súmulas, entre elas:

Súmula 96:Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.

Súmula 102:Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Além disso, os contratos de planos de saúde se submetem às disposições do Código de Defesa do Consumidor, de modo que qualquer restrição indevida que coloque o paciente em situação de desvantagem excessiva pode ser afastada judicialmente.

Diante disso, em caso de negativa de cobertura de exames pelo plano de saúde, o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em plano de saúde e, se necessário, acionar o Judiciário.

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A enorme maioria das negativas de cobertura de exames pelo plano de saúde podem ser questionadas judicialmente para fazer prevalecer o direito de acesso ao tratamento.

 

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