Os planos de saúde possuem obrigatoriedade em oferecer uma ampla variedade de tratamentos e procedimentos aos beneficiários. Quando há a necessidade, as cirurgias que o plano de saúde cobre são diversas, sendo um direito seu.

Mas, afinal, quais são as cirurgias cobertas pelos planos? O plano de saúde pode cobrir cirurgias plásticas? O que a lei tem a dizer sobre isso? Responderemos essas e outras dúvidas ao longo deste artigo, acompanhe!

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Afinal, quais são as cirurgias que o plano de saúde cobre?

Antes de mais nada, é importante entender quais as cirurgias comumente são cobertas pelos planos de saúde. 

Lembre-se que caso seja necessário para o progresso de sua saúde, há a obrigatoriedade do plano arcar com todos os custos do procedimento. Isso inclui o pré e pós-operatório, além de outros cuidados necessários. 

Sabendo disso, acompanhe a lista abaixo com todas as cirurgias cobertas por um plano de saúde comum aos beneficiários:

 

• Cirurgia bariátrica;

• Mastectomia;

• Ortognática;

• Apendicite;

• Inserção de DIU;

• Vasectomia;

• Hérnias;

• Transplantes em geral;

• Cesariana;

• Cirurgia refrativa;

• Ginecomastia;

• Abdominoplastia;

• Cirurgia de catarata;

• Diástase abdominal;

• Remoção de hemorroidas;

• Septoplastia;

• Cirurgia de varizes;

• Cirurgia de miopia;

• Cirurgia do câncer de mama;

• Entre outras.

 

Sendo assim, qualquer uma das cirurgias acima estão, obrigatoriamente dentro do plano de saúde para qualquer paciente. No caso dos transplantes, há ainda a obrigação de cobrir custos com o doador e com o paciente.

Entenda o que fala a legislação sobre cobertura de cirurgias pelo plano de saúde

Primeiramente, as cirurgias que um plano de saúde cobre estão previstas, com obrigatoriedade, na Resolução Normativa nº465. Sendo assim, no tópico II do artigo 18, está estabelecida a cobertura de procedimentos ambulatoriais cirúrgicos:

II – serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput

Já artigo 19 prevê as coberturas do plano hospitalar, sendo que o tópico VI indica a cobertura de órteses e próteses relacionadas aos procedimentos cirúrgicos listados na RN:

VI – órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados nos Anexos desta Resolução Normativa;

A ANS (Agência Nacional da Saúde) define, ainda, que há a obrigatoriedade da cobertura de tratamentos nos planos de saúde. Considerando que o procedimento cirúrgico possibilite a melhora de um quadro diagnosticado, ele é obrigatório.

Qual é o critério utilizado para determinar as cirurgias com cobertura do plano?

Conforme o tópico II do artigo 18 da RN 465 que mencionamos, os procedimentos cirúrgicos devem ser realizados desde que sejam solicitados pleo médico. 

Dessa maneira, há cobertura sempre que os casos impactarem a qualidade de vida do indivíduo. 

Plano de saúde cobre cirurgia plástica?

Pode-se dizer, por isso, que os planos de saúde comumente não são obrigados a cobrir cirurgias plásticas eletivas, ou seja, que não possuem nenhum nível de urgência. 

Por outro lado, as cirurgias como a Ortognática, que também possui resultados estéticos podem ser cobertas pelos planos de saúde caso impactem positivamente na mastigação ou respiração da pessoa. 

O principal é que haja a indicação médica para o procedimento. Isso só ocorre quando a cirurgia é reparadora ou não possui um caráter puramente estético, mas também de qualidade de sua saúde. 

Em alguns casos, os planos mais amplos oferecem a cobertura de cirurgias plásticas como um atrativo ao serviço. 

Sendo assim, é preciso consultar as condições para identificar essa cobertura, mas de maneira geral, as operadoras não são obrigadas a cobrir procedimentos puramente estéticos.

Período de carência X Cirurgias

O período de carência nos planos de saúde corresponde a um período onde o beneficiário não pode utilizar determinados serviços. No caso das cirurgias emergenciais, esse prazo é de apenas 24 horas após a contratação do plano.

Já para as cirurgias que não representam urgência ou emergência, bem como outros procedimentos assim, o período máximo de carência é de 180 dias.

A única exceção é para partos normais ou sem complicações. Nessa circunstância, o período de carência é de até 300 dias após a contratação do plano. 

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Quais as cirurgias que não são cobertas pelo plano de saúde?

Normalmente, as cirurgias não cobertas por planos de saúde são aquelas que não influenciam a saúde ou qualidade de vida do paciente, além de não apresentarem indicação médica.

É o caso de procedimentos como a rinoplastia, que possui um caráter altamente visual, mas não influencia melhora em um quadro clínico.

Há a exceção em casos psiquiátricos mesmo para cirurgias estéticas. Foi o que ocorreu recentemente com o desembargador James Siano que decidiu como sendo obrigatório ao plano cobrir uma cirurgia de prótese mamária para uma paciente com a condição de hipomastia.

Por decorrência da condição, a paciente desenvolveu depressão e recebeu indicação médica para a cirurgia de silicone. O plano de saúde se negou a cobrir e a paciente recorreu, vencendo a causa e tendo sua cirurgia coberta pela operadora.

E se o plano de saúde se recusar a cobrir uma cirurgia obrigatória?

Caso o paciente precise de uma das cirurgias que o plano de saúde cobre, é possível que a operadora se negue a atendê-lo em alguns casos. Vale mencionar que essa ação é ilegal, sendo possível recorrer juridicamente da decisão.

Pode-se ressaltar também, que a negativa do plano pode te ocasionar uma indenização por danos morais, além de receber a cobertura adequada na justiça.

Para isso, é fundamental contar com um advogado especialista em saúde que te represente e possa recorrer da melhor forma possível a decisão do plano. 

Antes de mais nada, solicite ao médico um laudo detalhado e um relatório que indique a necessidade do procedimento. Também é importante recolher provas da negativa do plano para comprovar o ocorrido no tribunal.

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Conclusão

Embora as cirurgias que planos de saúde cobrem sejam definidas por lei e obrigatórias às operadoras, nem sempre o paciente encontra o serviço que deveria. 

Nessa circunstância, é fundamental buscar apoio especializado para recorrer da decisão. Isso porque as cirurgias indicadas por médicos são necessárias para a melhora do quadro clínico, e o paciente possui total direito de obtê-las. 

Não abra mão dos seus direitos e conte com a Bueno Brandão caso seu plano de saúde se negue a cobrir um procedimento importante para seu tratamento!