Um questionamento muito comum que recebemos de pacientes que buscam nosso escritório é como obter a cobertura da cirurgia de redução de mama pela Unimed

Embora normalmente a Unimed não autorize a cobertura de cirurgia plástica, a verdade é que em muitos casos a cobertura é devida e a negativa é considerada abusiva.

Assim, quando a Unimed nega a cobertura de cirurgia plástica para redução de mama, é conveniente sempre buscar a orientação de um advogado especialista em planos de saúde (para falar conosco, clique na imagem abaixo)

O que é a cirurgia de redução de mama?

A Mamoplastia Redutora, também chamada de cirurgia de redução de mama é um procedimento cirúrgico destinado a corrigir deformidades no tamanho dos seios.  Por meio da cirurgia, são retirados excesso de gordura, pele e tecido glandular, visando atingir tamanho proporcional de acordo com o biotipo e estrutura corporal da paciente.

Existem os casos de Mamoplastia Redutora onde a paciente pode necessitar de próteses de silicone, principalmente quando há “espaços vazios” nos seios. Tudo depende de diversos fatores. Pode-se dizer que, na Mamoplastia Redutora, cada caso é um caso e deve ser tratado de forma singular tanto pela paciente quanto pelo cirurgião responsável.

Afinal, há cobertura da Cirurgia de Redução de Mama pela Unimed?

Sim. A mamoplastia redutora é uma cirurgia plástica considerada reparadora, de modo que havendo indicação médica, deve haver a cobertura da cirurgia de redução de mama pela Unimed.

Ao contrário da cirurgia plástica estética (que normalmente não tem cobertura obrigatória), a cirurgia plástica reparadora tem como objetivo prioritário corrigir deformidades congênitas (de nascença) ou adquiridas (traumas, alterações do desenvolvimento, pós cirurgia oncológica, acidentes e outros), ou ainda quando existe déficit funcional parcial ou total cujo tratamento exige recursos técnicos da cirurgia plástica, sendo considerada tão necessária quanto qualquer outra intervenção cirúrgica.

Por meio de intervenções cirúrgicas ou não, as cirurgias plásticas reparadoras procuram aprimorar ou recuperar as funções, e ainda restabelecer a forma mais próxima possível do normal.

Ou seja, o procedimento não é realizado apenas por uma questão de vaidade mas, sim, para restaurar uma condição de normalidade.

São inúmeras as decisões em que a Justiça reconhece que o a cirurgia de redução de mama pela Unimed deve ter cobertura:

“PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA REDUCIONAL. NECESSIDADE. CIRURGIA NÃO ESTÉTICA. COMPROVAÇÃO NOS AUTOS. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98 E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA INDEVIDA. 1. Cirurgia mamária. Mamoplastia reducional. Necessidade. Autora portadora de gigantomastia, com fortes dores e presença de nódulos. Relatório médico indicando a natureza não estética do procedimento. Negativa de cobertura. Impossibilidade. 2. Incidência da Lei nº 9.656/98. Plano-referência (arts. 10 e 12 da Lei nº 9.656/98). Plano que deve cobrir tudo o que for necessário para o pleno restabelecimento do paciente. Eventual cláusula contratual contrária a dispositivo de lei deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal. 3. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Ofensa à regra do art. 51, § 1º, inc. I, da Lei nº 8.078/90. 4. Correção monetária. Incidência desde o reembolso. Reconhecimento da sucumbência recíproca. Recurso parcialmente provido“.

O que fazer em caso de negativa de redução de mama pela Unimed?

Diante de uma situação em que a Unimed negue a cobertura da mamoplastia redutora, a paciente deve procurar imediatamente um advogado especialista em plano de saúde munido de relatório médico, com o a indicação expressa e justificada da cirurgia e a negativa de cobertura do plano de saúde.

O relatório médico é o documento mais importante, pois é nele que o médico do paciente descreve o quadro clínico, indica e justifica o tratamento. É muito importante que o relatório médico seja detalhado, claro e assertivo na indicação do tratamento. Se houver urgência, é importante que o relatório indique a situação.

Com estes documentos principais em mãos (relatório e negativa), um advogado especializado em saúde poderá avaliar o caso e, se for identificado que a negativa é indevida, poderá tomar as providências necessárias para dar entrada rapidamente em uma ação para conseguir a liberação da cirurgia.

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Como funciona o processo contra o plano de saúde

A importância de um advogado especialista em plano de saúde

Caso seja necessário entrar com um processo para o plano de saúde cobrir cirurgia plástica, é fundamental contar com o suporte de um  advogado especializado em ações contra plano de saúde.

Ele garante mais segurança ao cliente, uma vez que esse profissional já tem conhecimento dos procedimentos e os entendimentos dos tribunais e da doutrina jurídica, aumentando a chance de sucesso. Dessa forma, procure um profissional que forneça um atendimento personalizado e adequado à cada caso, além de ser atualizado com as transformações legislativas, doutrinárias e jurisprudenciais da área médica. Com isso, as chances de se obter sucesso em uma ação para conseguir a cobertura da cirurgia de redução de mama pela Unimed aumentam bastante.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado em saúde e atua há muitos anos na defesa dos direitos dos paciente. Preencha o formulário abaixo e fale com um advogado especialista em plano de saúde da nossa equipe.