Atendemos no escritório diversos pacientes com dúvida sobre se o plano Amil cobre Caprelsa (Vandetanibe), medicamento utilizado no tratamento de câncer de tireoide e que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.
Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos (para falar conosco clique na imagem abaixo).
Para que serve o medicamento Caprelsa (Vandetanibe)
O Caprelsa (Vandetanibe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para o tratamento de indicado para o tratamento de pacientes com câncer medular de tireoide localmente avançado irressecável (que não pode ser extraído por intervenção cirúrgica) ou metastático (que formou um novo tumor em outro lugar do corpo).
O medicamento Caprelsa (Vandetanibe) reduz o crescimento de novos vasos sanguíneos no tumor (câncer). Essa redução dos vasos é responsável pela retirada do suprimento de alimentos e oxigênio do tumor e também pode agir diretamente na eliminação ou na redução do crescimento das células cancerígenas.
Amil cobre Caprelsa (Vandetanibe)?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Caprelsa (Vandetanibe) deve ter cobertura pela Amil Saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.
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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos
Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando a Amil nega cobertura do Caprelsa (Vandetanibe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS, ou então que não é obrigado a cobrir medicamentos de uso domiciliar, administrados fora do ambiente domiciliar.
Esse tipo de negativa de cobertura de tratamento pela Amil Saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.
A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, incluindo o fornecimento do medicamento pela Amil.
Veja algumas recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Caprelsa (Vandetanibe):
“Plano de saúde. Autora acometida de câncer. Prescrição de Tirosina Quinase Vandetanibe. Caprelsa. Medicamento registrado na Anvisa. Uso domiciliar. Possibilidade. Gravidade da doença e regularidade perante o Órgão competente que impõem a medida. Antecipação da tutela mantida. Recurso desprovido.”.
“Plano de saúde. Ação cominatória. Preliminar. Nulidade por cerceamento de defesa. Inocorrência. Desnecessidade de produção das provas requeridas pela ré. Mérito. Recusa injustificada do plano de saúde em custear a medicação prescrita à consumidora. Vandetanib (Caprelsa) 300mg. Prescrição da medicação que compete ao médico especialista, e não à operadora do plano de saúde. Abusividade reconhecida. Súmulas 95 e 102 do TJ/SP. Dever de custear a medicação reconhecido. Honorários de advogado devidos. Princípio da causalidade. Recurso improvido”.
Amil nega cobertura do Caprelsa (Vandetanibe): o que fazer?
Diante de eventual negativa de cobertura do Caprelsa (Vandetanibe) pela Amil Saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.
Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra a Amil que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
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Em resumo, havendo indicação médica, a Amil cobre Caprelsa (Vandetanibe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com mais de 10 anos de experiência. Fale conosco através do formulário abaixo.
