Cabometyx deve ser custeado pelo plano de saúde

Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando se o medicamento Cabometyx (Cabozantinibe) deve ser custeado pelo plano de saúde.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Para que serve o medicamento Cabometyx (Cabozantinibe)

O medicamento Cabometyx (Cabozantinibe) tem registro na Anvisa  é indicado para o tratamento do carcinoma de células renais avançado (RCC), um tipo de câncer dos rins.

Plano de saúde deve cobrir Cabometyx (Cabozantinibe)?

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Cabometyx (Cabozantinibe) deve ser fornecido pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.

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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Cabometyx (Cabozantinibe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS, ou então que não é obrigado a cobrir medicamentos de uso domiciliar, administrados fora do ambiente hospitalar.

Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.

A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.

Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento também deve ser, incluindo o fornecimento da medicação necessária.

Veja algumas decisões proferidas em processos em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Cabometyx (Cabozantinibe):

Plano de saúde. Prescrição médica. Autor diagnosticado com doença grave, neoplasia maligna em estágio avançado. Necessidade de tratamento com o medicamento cometriq (cabozantinib). Negativa de cobertura sob a alegação de não constar do rol da ANS. Abusividade configurada. Inteligência das súmulas nº 95 e 102 deste e. tribunal de justiça. Urgência caracterizada. Recusa injustificada da empresa ré, gerando angústia desnecessária à pessoa em estado de saúde delicado, potencializando a dor psicológica de quem já se encontrava em estado emocional fragilizado. Danos morais cabíveis e bem arbitrados. Sentença mantida. Ratificação, nos termos do artigo 252, do regimento interno. RECURSO NÃO PROVIDO”.

“Ação de obrigação de fazer – Plano de saúde – Pretensão de fornecimento do medicamento “Cabozatinibe 20 mg” – Paciente acometido por neoplasia maligna – Aplicação prioritária do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 do Tribunal de Justiça ao caso – Necessidade de cobertura – Indispensabilidade da utilização do medicamento que foi prescrito pelo médico diante do quadro urgente apresentado pelo requerente – Abusividade da negativa de cobertura – Obrigação imposta – Danos morais caracterizados – Sofrimento que extrapola o simples aborrecimento – Presença dos requisitos legais exigidos – Valor de indenização deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade – Valor da indenização por danos morais majorada para R$ 4.000,00, que se mostra adequado para a hipótese. Nega-se provimento ao recurso da ré e Dá-se provimento em parte ao recurso do autor“.

Plano de saúde nega cobrir Cabometyx : o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura do Cabometyx pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

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Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde deve custear o medicamento Cabometyx  e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na área de saúde, localizado em São Paulo (SP) na região da Avenida Paulista e com atuação em todo o país, com anos de experiência na atuação na defesa dos direitos dos pacientes e usuários dos planos de saúde. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista de nossa equipe.

 

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