Em recente decisão favorável obtida por este escritório, a Justiça determinou que o medicamento Cabometyx (Cabozantinibe) deve ser coberto pelo plano de saúde e que a negativa é considerada abusiva.
Assim como nesse caso, são comuns situações em que os beneficiários de planos de saúde sofrem algum tipo de negativa de cobertura de tratamento, cirurgias, exames, fornecimento de medicamentos ou tratamentos em geral.
Quando isso ocorre, é muito importante buscar o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde o mais rapidamente possível, pois na enorme maioria dos casos as negativas são indevidas e podem ser revertidas com o auxílio de um profissional especializado.
Entenda o caso
Uma beneficiária de plano de saúde da Sulamérica foi diagnosticada com câncer no rim, com quadro de metástase.
Em razão do diagnóstico, foi prescrito pelo médico que acompanha a paciente o tratamento com o medicamento Cabometyx (Cabozantinibe), de forma contínua e por tempo indeterminado.
Ao enviar a solicitação médica ao convênio, no entanto, a Sulamérica Saúde negou a cobertura do medicamento prescrito sob a alegação de que o medicamento não consta no rol de procedimentos da ANS.
Por se tratar de um medicamento de alto custo (cada caixa do remédio custa em torno de R$40 mil), a paciente decidiu recorrer à Justiça.
Representada pelo escritório Bueno Brandão Advocacia Especializada em Saúde, buscou obter liminar que obrigasse o convênio a arcar com a cobertura integral das despesas decorrentes do tratamento, pelo tempo e na dosagem necessárias.
O advogado especialista em saúde, Luciano Correia Bueno Brandão, destacou que o medicamento Cabometyx (Cabozantinibe) deve ser coberto pelo plano de saúde pois já possui registro na Anvisa e, conforme sua bula, é indicado para o tratamento do carcinoma de células renais avançado (RCC), exatamente o quadro da paciente, não havendo qualquer motivo que justifique a ausência de cobertura.
A sentença
Em sentença proferida pela Juíza Andrea Ferraz Musa, se reconheceu que o medicamento Cabometyx (Cabozantinibe) deve ser coberto pelo plano de saúde vez que a existência da doença e a necessidade do tratamento vem demonstrada amplamente pelos documentos acostados aos autos.
Além disso, ponderou a Juíza que “a escolha do tratamento da autora é de sua médica e tão somente dela. Se a cliente elegeu um médico e nele depositou sua confiança, sendo que ele, que domina a ciência médica, informou da necessidade do tratamento com a medicação, como pode a ré decidir se é ou não hipótese de tal tratamento? Não pode”.
Por fim, a sentença proferida destacou ainda que “o rol de procedimentos emitidos pela ANS apenas prevê as coberturas mínimas a serem disponibilizadas aos consumidores. Todavia, não exclui a garantia de outros exames e procedimentos necessários ao tratamento das doenças cobertas, uma vez que não acompanha, na velocidade necessária, a evolução da ciência médica”.
De fato, havendo indicação médica, o paciente deve ter acesso garantido ao tratamento necessário, o que inclui os medicamentos prescritos.
O que fazer se o plano de saúde nega cobertura de medicamentos
Assim como neste caso, a maioria das negativas de cobertura de fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde são consideradas abusivas e podem ser questionadas judicialmente por meio de um processo contra o plano de saúde, quando necessário.
Com o auxílio de um advogado especialista em planos de saúde, é possível tomar rapidamente as medidas judiciais cabíveis a fim de buscar assegurar a cobertura e fornecimento da medicação pelo convênio, incluindo um pedido de liminar.
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