Atendimento de Urgência e Emergência pelo Plano de Saúde

Atendimento de Urgência e Emergência pelo Plano de Saúde

Planos de saúde possuem a obrigação de cobrir custos relacionados à saúde com os pacientes. Nos atendimentos de urgência e emergência isso não é diferente, embora existam regras da Agência Nacional de Saúde (ANS) e da própria lei sobre estes tópicos.

Vale ressaltar, também, que o comportamento das operadoras varia muito quando o atendimento de urgência ou emergência requer internações. Em alguns casos, os pacientes podem ter seu tratamento negado e arcar com os custos hospitalares.

Na prática, é possível recorrer juridicamente e garantir esses direitos mesmo com a negativa do plano. Neste artigo, você entenderá melhor como isso é possível e quais são as características dos atendimentos de urgência e emergência, confira!

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Como funciona o atendimento de urgência e emergência pelo plano de saúde?

Pelo plano de saúde, o atendimento de urgência e emergência possui obrigatoriedade conforme a necessidade do paciente. Trata-se de situações extremas, onde a pessoa precisa prontamente de uma abordagem médica.

O que acontece é que, em casos onde o contrato com o plano é recente, pode passar a valer as regras relativas ao período de carência. 

Consequentemente, algumas operadoras negam o atendimento com base nessa pretexto estabelecido por contrato — o que nem sempre é legal. 

Qual a diferença entre urgência e emergência?

Embora casos de urgência e emergência sejam prioridades nos hospitais, as emergências se caracterizam pelo risco de danos ao paciente. 

Os casos de urgência podem vir a se tornar emergenciais, mas não comprometem diretamente a qualidade de vida no momento. 

A exemplo, podemos comparar uma parada cardíaca com torções musculares. A primeira, sendo uma emergência, requer uma intervenção imediata, pois pode comprometer a vida do indivíduo. Já a segunda, embora demande agilidade no tratamento, não culmina necessariamente em morte ou perda de atividade motora.

Por isso, embora ambas as condições sejam de rápido atendimento nos estabelecimentos, a emergência possui total prioridade.

Como funciona o atendimento de urgência e emergência pelo plano de saúde

O que diz a legislação sobre atendimento de urgência e emergência pelo plano de saúde?

Conforme a Medida Provisória 217-44 de 2001, bem como o art. 12 da lei nº 9.656 os planos de saúde possuem obrigatoriedade na cobertura desses atendimentos. 

Nesses casos, alguns planos podem fixar períodos de carência, conforme seu contrato. Isso não significa que esse período pode ser definido inteiramente pela operadora, já que a Lei dos Planos de Saúde limita à 24 horas.

Além disso, é considerado urgência ou emergência as situações decorridas de acidentes pessoais ou complicações na gestação. Estando no período de carência, pode ser que o beneficiário tenha que arcar com alguns custos. 

Prazo de carência para atendimento de urgência e emergência

A carência no plano de saúde é o período onde o beneficiário ainda não possui direito à determinada cobertura. Em casos de urgência e emergência pelo plano, tudo depende da circunstância, além do plano ser ambulatorial ou não.

Nos planos ambulatoriais, por exemplo, há a limitação do período de cobertura em 12 horas para todos os casos emergenciais e urgentes na carência. Quanto ao plano hospitalar, a cobertura integral é obrigatória após 12 horas nos casos de acidentes pessoais.

Quando a cobertura é limitada, ou seja, em um período antes do término de carência, é necessário arcar com custos do hospital. Isso envolve as internações e outras despesas referentes ao tratamento. 

Por outro lado, caso o período de carência seja finalizado, a operadora deve cobrir todos os gastos envolvidos com o tratamento de urgência. Embora a cobertura de internações tenha um período de até 180 dias, os custos não são de responsabilidade do beneficiário nos casos emergenciais. 

O mesmo vale para as cirurgias cobertas pelo plano e demais tratamentos envolvidos em decorrência da situação. Assim, é de inteira responsabilidade da operadora arcar com os custos hospitalares do tratamento. 

O plano de saúde pode negar atendimento de urgência e emergência?

Fora do período de carência, o atendimento de urgência e emergência pelo plano de saúde não pode ser recusado. Em alguns casos, mesmo os tratamentos cirúrgicos e as internações devem ser quitados pela operadora em questão.

Por sua vez, a negativa do plano de saúde para que o tratamento seja feito fora do prazo de carência é ilegal.  

Como estabelecido por lei, é direito do beneficiário ter a cobertura integral nas circunstâncias de urgência e emergência com o fim do período máximo de carência nesses casos, de 24 horas.

Assim, não existe nenhuma responsabilidade quanto às despesas de internação, medicamentos, cirurgias e outros procedimentos. O paciente apenas é responsabilizado se o acidente ocorre antes de 24 horas da contratação do plano.

O plano de saúde pode negar atendimento de urgência e emergência?

Como proceder em caso de negativa de atendimento de urgência e emergência do plano de saúde?

Nas situações de urgência e emergência pelo plano de saúde, é fundamental contar com uma liminar que garanta o tratamento necessário apesar da negativa. 

Para isso, é necessário recolher documentos que comprovem a atitude da operadora, além de laudos e dados médicos indicando a necessidade do atendimento. 

Contar com um profissional especializado em direito da saúde também faz toda a diferença. Com experiência em casos como este e a apresentação adequada dos documentos, é possível assegurar o cumprimento de seus direitos com base na lei.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Conclusão

Um atendimento de urgência e emergência pelo plano de saúde é, assim como os demais tratamentos, garantia para o beneficiário. 

Tendo vencido o período de carência, é possível utilizar todos os recursos oferecidos pelos hospitais para o progresso do tratamento. 

Ainda assim, algumas instituições se recusam a cobrir alguns custos, alegando que ainda estão em carência, como é o caso das cirurgias. Na verdade, é de total direito do beneficiário ter essa cobertura se ela for necessária para seu tratamento. 

Vale se manter atualizado sobre seus direitos com base na legislação e normas da ANS para garantir que não irá arcar com custos desnecessários. 

Continue acompanhando nosso blog para identificar e resolver problemas como este na área da saúde.

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