Beneficiário de plano de saúde da Amil teve diagnosticado um quadro de retinopatia com degeneração precoce e edema macular, com diminuição de acuidade visual intensa e progressiva em ambos os olhos.
Diante do quadro, lhe foram prescritas aplicações intravítreas do medicamento Lucentis, bem como a realização de exame de Tomografia de Coerência Optica (OCT).
Encaminhada a solicitação ao plano de saúde, no entanto, a Amil se negou a autorizar a cobertura alegando que o tratamento não estaria previsto no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde (ANS) e que o paciente não se enquadraria nas diretrizes de utilização estabelecidas.
Correndo risco de perda irreversível da visão e sem ter condições de arcar com o tratamento, o paciente decidiu recorrer ao Judiciário.
Representado pelo escritório Bueno Brandão Advocacia, especializado na defesa de usuários de planos de saúde, ingressou com ação perante a 45ª Vara Cível de São Paulo pleiteando a cobertura integral do tratamento pelo convênio.
A tese defendida pelo escritório foi no sentido de que o rol de procedimentos da ANS é apenas exemplificativo e, coberta a doença, o tratamento obviamente deve ser coberto.
Esta linha de raciocínio, inclusive, encontra respaldo na Súmula 96, TJ/SP, que prevê expressamente que “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”, bem como na Súmula 102, TJ/SP, assentando que: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
O juiz Guilherme Ferreira da Cruz acolheu os argumentos apresentados e julgou o pedido procedente, reconhecendo que “uma vez coberta a oftalmologia, as demais condutas adotadas a partir daí (inclusive quanto à aplicação do medicamento LUCENTIS e à Tomografia de Coerência Óptica OCT) no mínimo representam patologia de consequência e devem ser suportadas pela fornecedora, até porque prescritas por médico“.
Ao final, o convênio foi condenado a garantir a cobertura integral do tratamento, conforme expressa indicação médica.
Fonte: Bueno Brandão Advocacia
