Afinitor (Everolimo) : Amil deve cobrir

Muitos pacientes procuram este escritório de advocacia especializada em saúde questionando se o plano Amil cobre Afinitor (Everolimo), um medicamento de alto custo que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em plano de saúde para uma melhor análise da situação.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Para que serve o medicamento Afinitor (Everolimo)?

O Afinitor (Everolimo) é um medicamento de alto custo que conta com registro junto à Anvisa e indicação em bula para o tratamento de diversos tipos de câncer, como câncer de mama, tumores neuroendócrinos avançados localizados no estômago, intestino, pulmão ou pâncreas, câncer dos rins e tumores cerebrais.

Amil cobre medicamento Afinitor (Everolimo) ?

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Afinitor (Everolimo) deve ter cobertura pelo plano de saúde Amil assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.

Em verdade, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento, incluindo o fornecimento do medicamento, deve ser custeado pelo convênio, seja ele plano de saúde Amil, Unimed, Notredame Intermédica, Bradesco Saúde, SulAmerica , Allianz, Porto Seguro, Prevent Senior ou qualquer outro.

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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando a Amil nega cobertura do Afinitor (Everolimo), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS, ou então que não é obrigado a cobrir medicamentos de uso off label.

Esse tipo de negativa de cobertura pela Amil, no entanto, é totalmente abusiva. O Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.

Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, incluindo o fornecimento a medicação necessária.

Existem inúmeras decisões em que a Justiça determinou que o plano de saúde deve fornecer o medicamento Afinitor (Everolimo):

PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura aos medicamentos Lynparza (Olaparibe), Afinitor (Everolimo) e Iressa (Gefitinibe) – Abusividade – Aplicação do CDC – Cobertura devida – Obrigatoriedade de custeio dos medicamentos de uso off label – Prescrição do tratamento por médica altamente especializada -– Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Precedentes do STJ e aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP – Recurso desprovido”.

“PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. DANOS MORAIS. Ocorrência. Recorrente portador de tumor neuroendócrino cancerígeno, sendo-lhe indicado o medicamento AFINITOR – EVEROLIMUS (10 mg). Negativa abusiva da cobertura, pela segunda vez, haja vista o ajuizamento de demanda anterio, com o mesmo propósito. A grave doença já traz em si uma carga negativa ao paciente dela acometido. Majorar essa dor com a angústia da negativa do tratamento e possibilidade de agravamento da patologia é negar o objeto social da empresa criada com o escopo de dar atendimento à saúde dos contratantes. Paciente que morreu no curso do processo. Precedentes desta C. Câmara. RECURSO PROVIDO”.

Amil nega cobertura do Afinitor (Everolimo): o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura do Afinitor (Everolimo) pela Amil Saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde que poderá melhor analisar o caso e avaliar as medidas cabíveis.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

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Em resumo, havendo indicação médica, a Amil deve cobrir Afinitor (Everolimo) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na área da saúde, localizado em São Paulo (SP), na região da Avenida Paulista e com atuação em todo o território nacional na defesa dos direitos dos pacientes. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde.

 

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