Os problemas envolvendo os planos de saúde aumentam ano a ano, e muitas vezes é necessário recorrer à Justiça para assegurar os direitos dos pacientes. Neste tipo de situação, é importante contar com o suporte de um advogado especializado em liminar contra plano de saúde.
Entre os principais tipos de processo contra planos de saúde que devem ser analisados por um advogado especialista em saúde podemos destacar os seguintes:
- Ação para fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde
- Ação para cobertura de tratamento pelo plano de saúde
- Ação para revisão de reajustes abusivos do plano de saúde
- Ação para reembolso de despesas médicas
O escritório Bueno Brandão Advocacia Especializada em Saúde é totalmente dedicado à defesa dos direitos dos pacientes na área da saúde.
Preciso contratar um advogado especializado em liminar contra plano de saúde?
Diante de um reajuste abusivo do plano de saúde ou da negativa de cobertura de um exame, cirurgia, medicamento ou tratamento, buscar a Justiça pode ser a única forma de resolver estes problemas.
Em tese, qualquer advogado poderia resolver estas situações, mas, na prática, não é isso que ocorre.
Assim como na medicina há o especialista em cardiologia, em ortopedia, em neurologia etc, no direito também há diversos ramos de especialização. Dessa forma, você encontra profissionais especializados em direito de família, em direito civil, em direito criminal e por aí vai.
Para lidar com as questões relacionadas à saúde, temos o advogado especializado em saúde. É a área de atuação chamada de “direito da saúde”.
Portanto, diante de problemas específicos envolvendo um plano de saúde ou mesmo o SUS, é importante buscar um profissional conhecedor desta área.
Engana-se quem pensa que mover uma ação contra o plano de saúde é “fácil” ou que se trata de “causa ganha”.
Embora os tribunais sejam majoritariamente favoráveis aos usuários, as discussões envolvendo aumentos dos planos ou negativas de cobertura de tratamentos vem se tornando ao longo dos anos cada vez mais complexas, de modo que contar com o apoio de um advogado especializado em saúde do seu lado certamente faz toda a diferença.
Os convênios oferecem enorme resistência e as decisões judiciais são cada vez mais técnicas.
Justamente por este motivo, contar com um advogado “clínico geral”, ou que não tenha experiência na área de saúde é colocar sua saúde em risco.
Abaixo, vamos falar sobre como um advogado especialista em liminar contra plano de saúde pode ajudar.
Ação para fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde
Neste tipo de caso, médico do paciente prescreve uma determinada medicação para o tratamento de uma doença, mas o convênio nega cobertura do medicamento.
Entre os principais motivos utilizados pelos planos de saúde para negar a cobertura é de que o medicamento está fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou de que o medicamento é de uso Off Label, ou então que o medicamento é utilizado em domicílio.
Nenhuma destas justificativas, no entanto, se sustenta.
Segundo o entendimento majoritário da Justiça, o rol da ANS é exemplificativo, o que significa que se a doença é coberta e o medicamento é necessário para o tratamento da doença, o plano de saúde deve cobrir o remédio ainda que não esteja expressamente previsto no rol da ANS.
Também a negativa de cobertura pelo plano de saúde sob a alegação de que se trata de medicamento off label não se justifica. O fato de determinado medicamento não ter previsão expressa em bula para o tratamento de determinada doença, não significa que o seu uso não possa ser prescrito de acordo com o critério do médico do paciente.
Por fim, tampouco a negativa baseada no fato de o medicamento ser de uso domiciliar é válida. Muitos medicamentos atualmente podem ser administrados fora do hospital e, mesmo assim, devem ter cobertura pelo plano de saúde.
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Fornecimento de medicamento pelo plano de saúde
O fato é que, havendo indicação médica da necessidade de um determinado medicamento para o tratamento de doença prevista no contrato, o plano de saúde não pode negar a cobertura e, caso isso aconteça, o paciente pode (e deve) buscar o auxílio de um advogado especializado em liminar contra plano de saúde.
Ação para cobertura de tratamento pelo plano de saúde
A lei assegura que o plano de saúde deve cobrir tratamento para todas as doenças constantes da Classificação Internacional de Doenças.
Dentre os tratamentos de cobertura obrigatória estão exames, internações, cirurgias, técnicas mais modernas como cirurgia robótica, ou com uso de neuronavegador, por exemplo.
É sempre importante destacar que quem define o tratamento é o médico do paciente, sendo que o plano de saúde não pode se intrometer em qual o tratamento é ou não adequado para o caso.
Caso o médico indique um determinado tratamento e houver negativa de cobertura pelo plano de saúde, é hora de buscar orientação de um advogado especialista em saúde.
Como já explicamos, a alegação dos planos de saúde de que determinado tratamento não está no rol da ANS não pode ser aceito como justificativa para negativa de cobertura.
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Tratamento pelo plano de saúde
Ação para revisão de reajustes abusivos do plano de saúde
O aumento da mensalidade do plano de saúde é um dos temas que mais causa dor de cabeça aos usuários dos convênios.
Em muitos casos, os reajustes por idade e os reajustes anuais são totalmente abusivos e tem por objetivo literalmente expulsar os beneficiários da carteira de clientes, principalmente os mais idosos, no momento em que mais precisam de um convênio.
Esta conduta é totalmente abusiva e pode ser questionada judicialmente por meio de um advogado especialista em saúde.
Na enorme maioria dos casos, os reajustes não se justificam, sendo possível impedir o aumento de mensalidade do plano de saúde e conseguir inclusive a devolução dos valores que tenham sido pagos a maior.
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Revisão de mensalidade do plano de saúde
Ação para reembolso de despesas médicas
Alguns tipos de contrato de planos de saúde permitem a chamada livre escolha, em que o beneficiário se utiliza dos prestadores (médicos, clínicas, hospitais e laboratórios) de sua preferência, e posteriormente faça o pedido de reembolso ao plano de saúde.
O que ocorre é que muitas vezes o valor reembolsado pelo plano de saúde é muito baixo, em percentuais totalmente irrisórios.
Neste tipo de situação, um advogado especializado em liminar contra plano de saúde pode ajudar.
Por meio de uma ação judicial, é possível buscar afastar os limites de reembolso do plano de saúde sempre que o mesmo seja considerado abusivo e assegurar o reembolso integral pelo plano de saúde ou, ao menos, em percentuais razoáveis.
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Como obter o reembolso do plano de saúde
Como é o trabalho de um advogado especializado em liminar contra plano
Os exemplos acima são apenas algumas das situações em que um advogado especializado em saúde se envolve todos os dias.
Ao buscar contratar um advogado especializado em liminar contra plano de saúde, é importante se certificar que ele está familiarizado com este tipo de processos.
Diante de uma negativa de cobertura de medicamento, tratamento, cirurgia, exame ou mesmo de um aumento indevido de mensalidade do plano de saúde, o advogado especializado em planos de saúde poderá rapidamente avaliar o problema e tomas rapidamente as medidas cabíveis para defesa dos direitos do paciente e do consumidor de plano de saúde.
Nas questões envolvendo saúde, a enorme maioria das ações contra o plano de saúde permite o pedido de tutela de urgência, mais conhecida como liminar contra o plano de saúde.
O que é uma liminar?
Em muitas situações a liminar é o caminho mais fácil para se obter uma resposta imediata da Justiça.
Um exemplo disso são casos de pacientes que necessitam de uma cirurgia ou do fornecimento de uma medicação ou exame.
Até mesmo em casos de aumentos abusivos de mensalidades, se não houver uma intervenção rápida da Justiça para afastar tais aumentos, o consumidor do plano de saúde corre o risco de ter o plano cancelado por não conseguir pagar o valor cobrado.
Nestas situações, os pacientes e usuários dos planos de saúde não podem esperar anos para o desdobramento do processo. Em situações como essas, o juiz pode conferir uma tutela provisória para garantir o tratamento, para preservar o consumidor, até que direito seja ratificado em definitivo ao final do processo.
Esta medida imediata é a chamada liminar, que com um caráter provisório, garante o direito do cidadão ainda no começo do processo.
Por ser uma decisão provisória, o juiz pode admitir essa resolução apenas quando o caso tem caráter de urgência, com o propósito de resguardar os direitos civis da pessoa em questão e também evitar o prejuízo que a demora no processo poderia trazer.
Um exemplo disso são casos de pacientes que necessitam de uma intervenção cirúrgica e não podem esperar meses e até anos para o desdobramento do processo. Em situações como essa o juiz pode conferir uma tutela provisória para garantir o tratamento de imediato, sendo que depois o processo avançará normalmente até que este direito seja ratificado em definitivo.
Como conseguir uma liminar contra plano de saúde?
A liminar contra plano de saúde é concedida pelo juiz dentro de um processo judicial, sendo que o pedido é formulado pelo advogado e tem como base duas condições:
Risco de dano irreparável
O paciente o usuário do plano de saúde precisa demonstrar que caso não tenha seu direito resguardado naquele momento, estará exposto em uma situação de alto risco, ou até mesmo a perder um direito que nunca mais poderá ser recuperado. É o caso, por exemplo, de situação em que o paciente precisa de uma cirurgia emergencial, sob pena de risco de vida.
É importante tal condição seja comprovada através de documentação robusta, como por exemplo um relatório médico apontando os riscos de não ser realizado o procedimento, tratamento ou exame que está sendo discutido.
Probabilidade do direito
O pedido de liminar normalmente é apreciado pelo juiz antes mesmo que o plano de saúde seja ouvido. Por isso, ao apresentar o seu pedido, o requerente deverá demonstrar que sua versão dos fatos tem plausibilidade e amparo legal.
É necessário que o juiz entenda que ainda que a outra parte não tenha se manifestado, de fato existe desde logo uma grande probabilidade de que os argumentos apresentados pelo paciente ou usuário tenham fundamento.
A probabilidade do direito é validada pelas leis que sustentam o anseio do paciente ou usuário e, inclusive, de outros casos semelhantes, que formam a jurisprudência, ou seja, o conjunto de decisões de casos semelhantes que orientam o posicionamento dos tribunais acerca de determinados assuntos.
A tutela de urgência poderá ser deferida em qualquer período do processo, contudo é frequente que seu deferimento se dê logo no início do processo, de onde vem a expressão liminar.
A apreciação do pedido está sempre relacionada à solicitação expressa do advogado, que deverá indicar o “risco de dano irreparável” e a “probabilidade do direito”.
O plano de saúde deve cumprir a liminar imediatamente
Uma vez concedida a liminar contra o plano de saúde, o convênio deve cumprir imediatamente a decisão dentro do prazo estabelecido pelo juiz, sob pena de ter eu pagar multa e até mesmo responder por crime de desobediência.
Mesmo que o convênio interponha algum recurso para tentar derrubar a liminar no Tribunal, o que foi determinado deve ser cumprido de imediato.
Assim, se o juiz concedeu uma liminar em favor de um paciente para que tenha acesso a determinado medicamento, por exemplo, ainda que o convênio recorra da decisão, deverá paralelamente dar cumprimento ao que foi determinado, até que a liminar seja, porventura, revista pelo Tribunal.
A liminar é uma ferramenta importante para garantir agilidade e a preservação dos direitos do paciente e do usuário do plano de saúde.
A liminar contra plano de saúde encerra o processo?
Não. Como dito antes, a liminar contra plano de saúde é uma decisão inicial e provisória concedida pelo juiz para preservar uma situação imediata em que a demora poderia representar um risco para o paciente ou usuário do plano de saúde.
Sendo assim, independentemente da liminar contra plano de saúde ser concedida pelo juiz, o processo terá o seu trâmite normal, com a citação do plano de saúde, apresentação de defesa e demais manifestações, até que haja uma decisão definitiva.
O importante é que, leve o tempo que levar o processo, a liminar permanece gerando efeitos pelo tempo que for necessário ao longo do processo.
Leia Mais: como funciona um processo contra plano de saúde.
Se você tem um problema com o plano de saúde e necessita de uma intervenção urgente, entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especializado em liminar contra plano de saúde.
