Os problemas envolvendo os convênios médicos são mais do que conhecidos, mas muitas pessoas não se dão conta da importância de contar com um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
O advogado especialista em saúde é um profissional que atua exclusivamente em processos contra plano de saúde e na defesa dos direitos dos pacientes.
Entre os principais tipos de processo contra planos de saúde que devem ser analisados por um advogado especialista em saúde podemos destacar os seguintes:
- Ação para fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde
- Ação para cobertura de tratamento pelo plano de saúde
- Ação para revisão de reajustes abusivos do plano de saúde
- Ação para reembolso de despesas médicas
Preciso mesmo contratar um advogado especialista em saúde?
Diante de um reajuste abusivo do plano de saúde ou da negativa de cobertura de um exame, cirurgia, medicamento ou tratamento, buscar a Justiça pode ser a única forma de resolver estes problemas.
Em tese, qualquer advogado poderia resolver estas situações, mas, na prática, não é isso que ocorre.
Assim como na medicina há o especialista em cardiologia, em ortopedia, em neurologia etc, no direito também há diversos ramos de especialização. Dessa forma, você encontra profissionais especializados em direito de família, em direito civil, em direito criminal e por aí vai.
Para lidar com as questões relacionadas à saúde, temos o advogado especialista em saúde. É a área de atuação chamada de “direito da saúde”.
Portanto, diante de problemas específicos envolvendo um plano de saúde ou mesmo o SUS, é importante buscar um profissional conhecedor desta área.
Engana-se quem pensa que mover uma ação contra o plano de saúde é “fácil” ou que se trata de “causa ganha”.
Embora os tribunais sejam majoritariamente favoráveis aos usuários, as discussões envolvendo aumentos dos planos ou negativas de cobertura de tratamentos vem se tornando ao longo dos anos cada vez mais complexas, de modo que contar com o apoio de um advogado especialista em saúde do seu lado certamente faz toda a diferença.
Os convênios oferecem enorme resistência e as decisões judiciais são cada vez mais técnicas.
Justamente por este motivo, contar com um advogado “clínico geral”, ou que não tenha experiência na área de saúde é colocar sua saúde em risco.
Abaixo, vamos falar sobre como podemos auxiliar em cada uma das seguintes situações.
Ação para fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde
Neste tipo de caso, médico do paciente prescreve uma determinada medicação para o tratamento de uma doença, mas o convênio nega cobertura do medicamento.
Entre os principais motivos utilizados pelos planos de saúde para negar a cobertura é de que o medicamento está fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou de que o medicamento é de uso Off Label, ou então que o medicamento é utilizado em domicílio.
Nenhuma destas justificativas, no entanto, se sustenta.
Segundo o entendimento majoritário da Justiça, o rol da ANS é exemplificativo, o que significa que se a doença é coberta e o medicamento é necessário para o tratamento da doença, o plano de saúde deve cobrir o remédio ainda que não esteja expressamente previsto no rol da ANS.
Também a negativa de cobertura pelo plano de saúde sob a alegação de que se trata de medicamento off label não se justifica. O fato de determinado medicamento não ter previsão expressa em bula para o tratamento de determinada doença, não significa que o seu uso não possa ser prescrito de acordo com o critério do médico do paciente.
Por fim, tampouco a negativa baseada no fato de o medicamento ser de uso domiciliar é válida. Muitos medicamentos atualmente podem ser administrados fora do hospital e, mesmo assim, devem ter cobertura pelo plano de saúde.
Leia mais:
Fornecimento de medicamento pelo plano de saúde
O fato é que, havendo indicação médica da necessidade de um determinado medicamento para o tratamento de doença prevista no contrato, o plano de saúde não pode negar a cobertura e, caso isso aconteça, o paciente pode (e deve) buscar o auxílio de um advogado especialista em saúde.
Ação para cobertura de tratamento pelo plano de saúde
A lei assegura que o plano de saúde deve cobrir tratamento para todas as doenças constantes da Classificação Internacional de Doenças.
Dentre os tratamentos de cobertura obrigatória estão exames, internações, cirurgias, técnicas mais modernas como cirurgia robótica, ou com uso de neuronavegador, por exemplo.
É sempre importante destacar que quem define o tratamento é o médico do paciente, sendo que o plano de saúde não pode se intrometer em qual o tratamento é ou não adequado para o caso.
Caso o médico indique um determinado tratamento e houver negativa de cobertura pelo plano de saúde, é hora de buscar orientação de um advogado especialista em saúde.
Como já explicamos, a alegação dos planos de saúde de que determinado tratamento não está no rol da ANS não pode ser aceito como justificativa para negativa de cobertura.
Leia mais:
Tratamento pelo plano de saúde
Ação para revisão de reajustes abusivos do plano de saúde
O aumento da mensalidade do plano de saúde é um dos temas que mais causa dor de cabeça aos usuários dos convênios.
Em muitos casos, os reajustes por idade e os reajustes anuais são totalmente abusivos e tem por objetivo literalmente expulsar os beneficiários da carteira de clientes, principalmente os mais idosos, no momento em que mais precisam de um convênio.
Esta conduta é totalmente abusiva e pode ser questionada judicialmente por meio de um advogado especialista em saúde.
Na enorme maioria dos casos, os reajustes não se justificam, sendo possível impedir o aumento de mensalidade do plano de saúde e conseguir inclusive a devolução dos valores que tenham sido pagos a maior.
Leia mais:
Revisão de mensalidade do plano de saúde
Ação para reembolso de despesas médicas
Alguns tipos de contrato de planos de saúde permitem a chamada livre escolha, em que o beneficiário se utiliza dos prestadores (médicos, clínicas, hospitais e laboratórios) de sua preferência, e posteriormente faça o pedido de reembolso ao plano de saúde.
O que ocorre é que muitas vezes o valor reembolsado pelo plano de saúde é muito baixo, em percentuais totalmente irrisórios.
Neste tipo de situação, um advogado especialista em saúde pode ajudar.
Por meio de uma ação judicial, é possível buscar afastar os limites de reembolso do plano de saúde sempre que o mesmo seja considerado abusivo e assegurar o reembolso integral pelo plano de saúde ou, ao menos, em percentuais razoáveis.
Leia mais:
Como obter o reembolso do plano de saúde
Como é o trabalho de um advogado especialista em saúde?
Os exemplos acima são apenas algumas das situações em que um advogado especialista em saúde se envolve todos os dias.
Ao buscar contratar um advogado especialista em saúde, é importante se certificar que ele está familiarizado com este tipo de processos.
Diante de uma negativa de cobertura de medicamento, tratamento, cirurgia, exame ou mesmo de um aumento indevido de mensalidade do plano de saúde, o advogado especializado em planos de saúde poderá rapidamente avaliar o problema e tomas rapidamente as medidas cabíveis para defesa dos direitos do paciente e do consumidor de plano de saúde.
Nas questões envolvendo saúde, a enorme maioria das ações contra o plano de saúde permite o pedido de tutela de urgência, mais conhecida como liminar contra o plano de saúde.
A liminar é uma medida inicial e provisória que assegura de imediato ao paciente o acesso ao tratamento, cirurgia, exame ou medicamento de que necessita enquanto a discussão fica para um segundo momento.
É muito importante destacar que o processo não se encerra com a obtenção da liminar contra o plano de saúde. Na verdade é apenas o primeiro passo, e por isso mesmo o acompanhamento do processo até o final por um advogado especialista em saúde é importante para buscar garantir que o resultado final definitivo seja favorável.
Leia mais:
Como funciona um processo contra o plano de saúde
Liminar contra o plano de saúde
Na dúvida, diante de problemas com o plano de saúde, é altamente recomendável que o paciente ou beneficiário do plano busque o auxílio de um advogado especialista em saúde.
Como saber se estou contratando um advogado especialista em saúde?
Ao buscar contratar um advogado especialista em saúde para cuidar de sua causa envolvendo o convênio ou o SUS, é importante buscar referências da experiência, do tempo de atuação, dos cursos e eventos que o profissional participa.
Para exemplificar, em nosso escritório, o Dr. Luciano Correia Bueno Brandão é advogado Especialista em Direito da Medicina pela Universidade de Coimbra/Portugal (UC). Especialista em Direito Médico e Hospitalar pela Escola Paulista de Direito (EPD) com extensão em Responsabilidade Civil na Área de Saúde pela Fundação Getúlio Vargas (GVlaw). Membro da Associação dos Advogados de São Paulo (AASP). Membro efetivo da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB/SP. Membro da World Association for Medical Law (WAML). Coautor da obra Direito Médico: Temas Atuais. Professor e palestrante.
Os demais integrantes da equipe do Bueno Brandão Advocacia Especializada em Saúde são igualmente profissionais com experiência de atuação exclusiva na área da saúde, o que garante a expertise de uma atuação especializada e segura ao longo de mais de 10 anos.
Quando sua vida ou sua saúde estão em risco, é importante contar com o melhor suporte jurídico possível, não havendo espaço para aventuras. Em caso de problemas com seu plano de saúde, entre em contato conosco através do formulário abaixo.
