As reclamações contra planos de saúde e contra o SUS aumentam dia a dia, o que leva muitos usuários buscarem encontrar um advogado especialista em direito do paciente.
Com o suporte de um advogado especialista em direito a saúde é possível afastar abusos como a negativa de cobertura de algum tratamento ou um reajuste abusivo do plano de saúde.
Neste artigo, vamos conversar um pouco sobre o direito do paciente e como um advogado especialista em saúde pode ajudar.
O que é o direito do paciente?
A Constituição brasileira estabelece a saúde como um direito de todo cidadão, que deve ser assegurado pelo Estado (através do SUS), e também pelo sistema de saúde suplementar (os planos de saúde).
No Brasil, o mercado de planos de saúde e de seguros saúde é regulamentado pela Lei 9.656/98 e fiscalizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Além disso, a relação entre os usuários e os planos de saúde é considerada uma relação de consumo, que também é regulada pelo Código de Defesa do Consumidor.
É dentro deste contexto que se encontra o direito do paciente.
Assim como na medicina há o especialista em cardiologia, em ortopedia, em neurologia etc, no direito também há diversos ramos de especialização. Dessa forma, você encontra profissionais especializados em direito de família, em direito civil, em direito criminal e por aí vai.
Para lidar com as questões relacionadas à saúde, temos o advogado especialista em direito do paciente, um ramo do direito que se ocupa especificamente dos direitos e deveres dos pacientes, da relação com as operadoras de planos de saúde, do acesso a tratamentos pelo SUS e muito mais.
O que faz o advogado especialista em direito do paciente?
O advogado especialista em direito do paciente é o profissional que atua exclusivamente na defesa do consumidor de planos de saúde e usuários do SUS.
Entre os principais questões que geram embates entre usuários, planos de saúde e o SUS, podemos destacar os seguintes:
- Fornecimento de medicamentos de alto custo
- Cobertura de tratamentos
- Cobertura de cirurgias
- Cobertura de exames e consultas
- Reajustes abusivos do plano de saúde
Portanto, diante de problemas específicos envolvendo um plano de saúde ou mesmo o SUS, é importante buscar um profissional conhecedor desta área para defesa do direito do paciente.
Engana-se quem pensa que mover uma ação contra o plano de saúde ou contra o SUS é “fácil” ou que se trata de “causa ganha”.
Embora o Tribunal de Justiça de São Paulo seja majoritariamente favorável aos pacientes, as discussões envolvendo aumentos dos planos ou negativas de cobertura de tratamentos vem se tornando ao longo dos anos cada vez mais complexas, de modo que contar com o apoio de um advogado especialista em direito do paciente faz toda a diferença.
Os convênios e o SUS oferecem enorme resistência e as decisões judiciais são cada vez mais técnicas. Justamente por este motivo, contar com um advogado “clínico geral”, ou que não tenha experiência na área de saúde é colocar sua saúde em risco.
Abaixo, vamos falar sobre como um advogado especialista em direito da saúde pode ajudar em algumas destas situações.
Ação para fornecimento de medicamentos
Neste tipo de caso, médico do paciente prescreve uma determinada medicação para o tratamento de uma doença, mas o convênio ou o SUS nega cobertura do medicamento.
Entre os principais motivos utilizados pelos planos de saúde para negar a cobertura é de que o medicamento está fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou de que o medicamento é de uso Off Label, ou então que o medicamento é utilizado em domicílio.
Quanto ao SUS, normalmente a alegação é de que o medicamento prescrito não integra as listas oficiais do sistema público.
Nenhuma destas justificativas, no entanto, se sustenta.
Segundo o entendimento majoritário da Justiça, o rol da ANS é exemplificativo, o que significa que se a doença é coberta e o medicamento é necessário para o tratamento da doença, o plano de saúde deve cobrir o remédio ainda que não esteja expressamente previsto no rol da ANS.
Também a negativa de cobertura pelo plano de saúde sob a alegação de que se trata de medicamento off label não se justifica. O fato de determinado medicamento não ter previsão expressa em bula para o tratamento de determinada doença, não significa que o seu uso não possa ser prescrito de acordo com o critério do médico do paciente.
Por fim, tampouco a negativa baseada no fato de o medicamento ser de uso domiciliar é válida. Muitos medicamentos atualmente podem ser administrados fora do hospital e, mesmo assim, devem ter cobertura pelo plano de saúde.
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Fornecimento de medicamento pelo plano de saúde
Quanto ao SUS, o entendimento que prevalece é no sentido de que em casos específicos, o Estado tem a obrigação de custear o fornecimento do medicamento necessário ao tratamento do paciente, ainda que não conste das listas oficiais.
O fato é que, havendo indicação médica da necessidade de um determinado medicamento para o tratamento de doença prevista no contrato, o SUS ou o plano de saúde não pode negar a cobertura e, caso isso aconteça, o paciente pode (e deve) buscar o auxílio de um advogado especialista em direito do paciente.
Ação para cobertura de tratamento
A lei assegura que o plano de saúde e o SUS devem assegurar o tratamento de forma integral, de modo que deve ser garantido o tratamento para todas as doenças constantes da Classificação Internacional de Doenças.
Dentre os tratamentos de cobertura obrigatória estão exames, internações, cirurgias, técnicas mais modernas como cirurgia robótica, ou com uso de neuronavegador, por exemplo.
É sempre importante destacar que quem define o tratamento é o médico do paciente, sendo que o plano de saúde não pode se intrometer em qual o tratamento é ou não adequado para o caso. No âmbito do SUS, também não deve haver interferência.
Caso o médico indique um determinado tratamento e houver negativa de cobertura pelo plano de saúde ou pelo SUS, é hora de buscar orientação de um advogado especialista em direito do paciente.
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Tratamento pelo plano de saúde
Ação para revisão de reajustes abusivos do plano de saúde
O aumento da mensalidade do plano de saúde é um dos temas que mais causa dor de cabeça aos usuários dos convênios.
Em muitos casos, os reajustes por idade e os reajustes anuais são totalmente abusivos e tem por objetivo literalmente expulsar os beneficiários da carteira de clientes, principalmente os mais idosos, no momento em que mais precisam de um convênio.
Esta conduta é totalmente abusiva e pode ser questionada judicialmente por meio de um advogado especialista em plano de saúde e pedido de liminar contra o convênio.
Na enorme maioria dos casos, os reajustes não se justificam, sendo possível impedir o aumento de mensalidade do plano de saúde e conseguir inclusive a devolução dos valores que tenham sido pagos a maior.
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Revisão de mensalidade do plano de saúde
Ação para reembolso de despesas médicas
Alguns tipos de contrato de planos de saúde permitem a chamada livre escolha, em que o beneficiário se utiliza dos prestadores (médicos, clínicas, hospitais e laboratórios) de sua preferência, e posteriormente faça o pedido de reembolso ao plano de saúde.
O que ocorre é que muitas vezes o valor reembolsado pelo plano de saúde é muito baixo, em percentuais totalmente irrisórios.
Neste tipo de situação, um advogado especialista em direito do paciente pode ajudar.
Por meio de uma ação judicial, é possível buscar afastar os limites de reembolso do plano de saúde sempre que o mesmo seja considerado abusivo e assegurar o reembolso integral pelo plano de saúde ou, ao menos, em percentuais razoáveis.
Leia mais:
Como obter o reembolso do plano de saúde
Como falar com um advogado especialista em direito do paciente?
Ao buscar contratar um advogado especialista em direito do paciente, é importante se certificar que ele está familiarizado com este tipo de ação judicial contra convênios médicos ou contra o SUS.
O escritório Bueno Brandão Advocacia é especializado em direito a saúde, atuando exclusivamente na defesa dos direitos dos pacientes e conta com muitos anos de experiência na área.
Assim, diante de uma negativa de cobertura de medicamento, tratamento, cirurgia, exame ou mesmo de um aumento indevido de mensalidade do plano de saúde, o advogado especializado em saúde poderá rapidamente avaliar o problema e tomas rapidamente as medidas cabíveis para defesa do direito do paciente e do consumidor de plano de saúde.
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Como funciona um processo contra o plano de saúde
Liminar contra o plano de saúde
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