São cada vez mais comuns os abusos praticados pelos convênios médicos que vão desde a negativa de cobertura de tratamento, cirurgias, exames, medicamentos, sem falar no aumento abusivo de mensalidade dos convênios. Para defesa dos direitos dos pacientes, é importante contar com o auxílio de um advogado especialista em convênio médico.
Mas afinal, quando procurar contratar um advogado especialista em convênio médico?
Bem, antes de mais nada, é importante compreender que o advogado especialista em convênio médico é um profissional que atua em processos judiciais contra planos de saúde e na defesa dos direitos dos pacientes.
Entre as principais questões em que um advogado especialista em convênio médico costuma trabalhar podemos destacar os seguintes:
- Ação para fornecimento de medicamentos pelo convênio
- Ação para cobertura de tratamento pelo convênio
- Ação para revisão de reajustes abusivos do convênio médico
- Ação para reembolso de despesas médicas
O escritório Bueno Brandão Advocacia Especializada em Saúde é totalmente dedicado à defesa dos direitos dos pacientes na área da saúde e conta com mais de 1o anos de experiência.
Abaixo, vamos falar sobre como podemos auxiliar em cada uma das seguintes situações.
Ação para fornecimento de medicamentos pelo convênio médico
Neste tipo de caso, médico do paciente prescreve uma determinada medicação para o tratamento de uma doença, mas o convênio nega cobertura do medicamento.
Entre os principais motivos utilizados pelos convênios para negar a cobertura é de que o medicamento está fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou de que o medicamento é de uso Off Label, ou então que o medicamento é utilizado em domicílio.
Nenhuma destas justificativas, no entanto, se sustenta.
Segundo o entendimento majoritário da Justiça, o rol da ANS é meramente exemplificativo, o que significa que se a doença é coberta e o medicamento é necessário para o tratamento da doença, o convênio médico deve cobrir o remédio ainda que não esteja expressamente previsto no rol da ANS.
Também a negativa de cobertura pelo plano de saúde sob a alegação de que se trata de medicamento off label não se justifica. O fato de determinado medicamento não ter previsão expressa em bula para o tratamento de determinada doença, não significa que o seu uso não possa ser prescrito de acordo com o critério do médico do paciente.
Por fim, tampouco a negativa baseada no fato de o medicamento ser de uso domiciliar é válida. Muitos medicamentos atualmente podem ser administrados fora do hospital e, mesmo assim, devem ter cobertura pelo plano de saúde.
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Fornecimento de medicamento pelo convênio médico
O fato é que, havendo indicação médica da necessidade de um determinado medicamento para o tratamento de doença prevista no contrato, o plano de saúde não pode negar a cobertura e, caso isso aconteça, o paciente pode (e deve) buscar o auxílio de um advogado especialista em convênio médico.
Ação para cobertura de tratamento pelo convênio médico
A lei assegura que o convênio médico deve cobrir tratamento para todas as doenças constantes da Classificação Internacional de Doenças.
Dentre os tratamentos de cobertura obrigatória estão exames, internações, cirurgias, técnicas mais modernas como cirurgia robótica, ou com uso de neuronavegador, por exemplo.
É sempre importante destacar que quem define o tratamento é o médico do paciente, sendo que o convênio não pode se intrometer em qual o tratamento é ou não adequado para o caso.
Caso o médico indique um determinado tratamento e houver negativa de cobertura pelo convênio, é hora de buscar orientação de um advogado especializado em convênio médico.
Como já explicamos, a alegação dos convênios de que determinado tratamento não está no rol da ANS não pode ser aceito como justificativa para negativa de cobertura.
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Tratamento pelo convênio médico
Ação para revisão de reajustes abusivos do convênio médico
O aumento da mensalidade do convênio é um dos temas que mais causa dor de cabeça aos usuários.
Em muitos casos, os reajustes por idade e os reajustes anuais são totalmente abusivos e tem por objetivo literalmente expulsar os beneficiários da carteira de clientes, principalmente os mais idosos, no momento em que mais precisam de um convênio.
Esta conduta é totalmente abusiva e pode ser questionada judicialmente por meio de um advogado especialista em convênio médico.
Na enorme maioria dos casos, os reajustes não se justificam, sendo possível impedir o aumento de mensalidade do plano de saúde e conseguir inclusive a devolução dos valores que tenham sido pagos a maior.
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Revisão de mensalidade do convênio
Ação para reembolso de despesas médicas
Alguns tipos de contrato de convênio médico permitem a chamada livre escolha, em que o beneficiário se utiliza dos prestadores (médicos, clínicas, hospitais e laboratórios) de sua preferência, e posteriormente faça o pedido de reembolso ao plano de saúde.
O que ocorre é que muitas vezes o valor reembolsado pelo convênio é muito baixo, em percentuais totalmente irrisórios.
Neste tipo de situação, um advogado especialista em convênio médico também pode ajudar.
Por meio de uma ação judicial, é possível buscar afastar os limites de reembolso do plano de saúde sempre que o mesmo seja considerado abusivo e assegurar o reembolso integral pelo plano de saúde ou, ao menos, em percentuais razoáveis.
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Como obter o reembolso pelo convênio
Como é o trabalho de um advogado especialista em convênio médico?
Os exemplos acima são apenas algumas das situações em que um advogado especializado em problemas com convênio médico se envolve todos os dias.
Ao buscar contratar um advogado especialista em convênio, é importante se certificar que ele está familiarizado com este tipo de processos.
Diante de uma negativa de cobertura de medicamento, tratamento, cirurgia, exame ou mesmo de um aumento indevido de mensalidade do plano de saúde, o advogado especializado em planos de saúde poderá rapidamente avaliar o problema e tomas rapidamente as medidas cabíveis para defesa dos direitos do paciente e do consumidor de plano de saúde.
Nas questões envolvendo saúde, a enorme maioria das ações contra o plano de saúde permite o pedido de tutela de urgência, mais conhecida como liminar contra o convênio.
A liminar é uma medida inicial e provisória que assegura de imediato ao paciente o acesso ao tratamento, cirurgia, exame ou medicamento de que necessita enquanto a discussão fica para um segundo momento.
É muito importante destacar que o processo não se encerra com a obtenção da liminar contra o convênio. Na verdade é apenas o primeiro passo, e por isso mesmo o acompanhamento do processo até o final por um advogado especialista em convênio médico é importante para buscar garantir que o resultado final definitivo seja favorável.
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Como funciona um processo contra o convênio
Liminar contra o plano de saúde
Na dúvida, diante de problemas com o convênio, é altamente recomendável que o paciente ou beneficiário busque sempre orientação jurídica especializada. Em caso de necessidade, entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em convênio médico de nossa equipe.
