O número de ações contra planos de saúde vem aumentando ano a ano e são cada vez mais comuns os abusos praticados pelos convênios, que vão desde a negativa de cobertura de tratamento, cirurgias, exames, medicamentos, sem falar no aumento abusivo de mensalidade dos planos de saúde.
Para defesa dos direitos dos pacientes, é importante contar com o auxílio de um advogado especialista em saúde.
Mas afinal, quando procurar contratar um advogado especialista em ações contra planos de saúde?
O advogado especializado em ações contra planos de saúde é um profissional que atua com foco em processos contra planos de saúde e na defesa dos direitos dos pacientes.
Entre as principais ações contra planos de saúde que devem ser analisados por um advogado especialista em saúde podemos destacar os seguintes:
- Ação para fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde
- Ação para cobertura de tratamento pelo plano de saúde
- Ação para revisão de reajustes abusivos do plano de saúde
- Ação para reembolso de despesas médicas
Abaixo, vamos falar sobre como nossa equipe de advogados especialistas em ações contra planos de saúde pode auxiliar em cada uma das seguintes situações.
Ações contra planos de saúde para fornecimento de medicamentos
Neste tipo de caso, médico do paciente prescreve uma determinada medicação para o tratamento de uma doença, mas o convênio nega cobertura do medicamento.
Entre os principais motivos utilizados pelos planos de saúde para negar a cobertura é de que o medicamento está fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou de que o medicamento é de uso Off Label, ou então que o medicamento é utilizado em domicílio.
Nenhuma destas justificativas, no entanto, se sustenta.
Segundo o entendimento majoritário da Justiça, o rol da ANS é exemplificativo, o que significa que se a doença é coberta e o medicamento é necessário para o tratamento da doença, o plano de saúde deve cobrir o remédio ainda que não esteja expressamente previsto no rol da ANS.
Também a negativa de cobertura pelo plano de saúde sob a alegação de que se trata de medicamento off label não se justifica. O fato de determinado medicamento não ter previsão expressa em bula para o tratamento de determinada doença, não significa que o seu uso não possa ser prescrito de acordo com o critério do médico do paciente.
Por fim, tampouco a negativa baseada no fato de o medicamento ser de uso domiciliar é válida. Muitos medicamentos atualmente podem ser administrados fora do hospital e, mesmo assim, devem ter cobertura pelo plano de saúde.
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Fornecimento de medicamento pelo plano de saúde
O fato é que, havendo indicação médica da necessidade de um determinado medicamento para o tratamento de doença prevista no contrato, o plano de saúde não pode negar a cobertura e, caso isso aconteça, o paciente pode (e deve) buscar o auxílio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde para defesa de seus direitos.
Ações contra planos de saúde para cobertura de tratamento
A lei assegura que o plano de saúde deve cobrir tratamento para todas as doenças constantes da Classificação Internacional de Doenças.
Dentre os tratamentos de cobertura obrigatória estão exames, internações, cirurgias, técnicas mais modernas como cirurgia robótica, ou com uso de neuronavegador, por exemplo.
É sempre importante destacar que quem define o tratamento é o médico do paciente, sendo que o plano de saúde não pode se intrometer em qual o tratamento é ou não adequado para o caso.
Caso o médico indique um determinado tratamento e houver negativa de cobertura pelo plano de saúde, é hora de buscar orientação de um advogado especialista em processo contra plano de saúde.
Como já explicamos, a alegação dos planos de saúde de que determinado tratamento não está no rol da ANS não pode ser aceito como justificativa para negativa de cobertura.
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Tratamento pelo plano de saúde
Ação para revisão de reajustes abusivos do plano de saúde
O aumento da mensalidade do plano de saúde é um dos temas que mais causa dor de cabeça aos usuários dos convênios.
Em muitos casos, os reajustes por idade e os reajustes anuais são totalmente abusivos e tem por objetivo literalmente expulsar os beneficiários da carteira de clientes, principalmente os mais idosos, no momento em que mais precisam de um convênio.
Esta conduta é totalmente abusiva e pode ser questionada judicialmente por meio de um advogado especialista em processo contra plano de saúde e pedido de liminar contra o convênio.
Na enorme maioria dos casos, os reajustes não se justificam, sendo possível impedir o aumento de mensalidade do plano de saúde e conseguir inclusive a devolução dos valores que tenham sido pagos a maior.
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Revisão de mensalidade do plano de saúde
Ação para reembolso de despesas médicas
Alguns tipos de contrato de planos de saúde permitem a chamada livre escolha, em que o beneficiário se utiliza dos prestadores (médicos, clínicas, hospitais e laboratórios) de sua preferência, e posteriormente faça o pedido de reembolso ao plano de saúde.
O que ocorre é que muitas vezes o valor reembolsado pelo plano de saúde é muito baixo, em percentuais totalmente irrisórios.
Neste tipo de situação, um advogado especialista em ações contra planos de saúde pode ajudar.
Por meio de uma ação judicial, é possível buscar afastar os limites de reembolso do plano de saúde sempre que o mesmo seja considerado abusivo e assegurar o reembolso integral pelo plano de saúde ou, ao menos, em percentuais razoáveis.
Leia mais:
Como obter o reembolso do plano de saúde
Como é o trabalho de um advogado especialista em ações contra planos de saúde?
Os exemplos acima são apenas algumas das situações em que um advogado especialista em plano de saúde se envolve todos os dias.
Ao buscar contratar um advogado especialista em ações contra planos de saúde, é importante se certificar que ele está realmente familiarizado com este tipo de ação.
Na Bueno Brandão Advocacia atuamos exclusivamente em causas na área da saúde, o que garante uma maior expertise em nosso trabalho.
Diante de uma negativa de cobertura de medicamento, tratamento, cirurgia, exame ou mesmo de um aumento indevido de mensalidade do plano de saúde, o advogado especialista em plano de saúde poderá rapidamente avaliar o problema e tomas rapidamente as medidas cabíveis para defesa dos direitos do paciente e do consumidor de plano de saúde.
Nas questões envolvendo saúde, a enorme maioria das ações contra o plano de saúde permite o pedido de tutela de urgência, mais conhecida como liminar contra o plano de saúde.
A liminar é uma medida inicial e provisória que assegura de imediato ao paciente o acesso ao tratamento, cirurgia, exame ou medicamento de que necessita enquanto a discussão fica para um segundo momento.
É muito importante destacar que o processo não se encerra com a obtenção da liminar contra o plano de saúde. Na verdade é apenas o primeiro passo, e por isso mesmo o acompanhamento do processo até o final por um advogado especialista em plano de saúde e liminares é importante para buscar garantir que o resultado final definitivo seja favorável.
Leia mais:
Como funciona um processo contra o plano de saúde
Liminar contra o plano de saúde
Se você tem dúvidas sobre seu plano de saúde e precisa de um advogado especialista em ações contra planos de saúde para defesa de seus direitos, entre em contato conosco através do formulário abaixo.
